文档介绍：住院病历质量评估与标准
宁波市第一医院
病历的重要性
为医疗、科研、教学提供信息资料。
为政府部门、疾病预防控制机构和社会保险机构提供有效决策依据。
处理医疗事故、争议的主要法律证据之一。
衡量医院管理、医务人员业绩的标准之一。
病历书写要求
文字工整、字迹清楚、表达正确、语句通顺、标点正确。
内容要客观、真实、重点突出、记录应当规范、准确、完整、及时充分、体现病历的客观性、科学性和法律性。
各种知情同意书、告知书均应有患方亲笔签名,要做到医患互认。
住院病历的评估与标准
一、病历首页:总分 2分
要求:各项目填写完整、正确、规范
扣分:
(身份证、单位地址、家庭住址、电话及邮编)
药敏不填扣1分。
出院诊断如写恶性肿瘤已手术应有TNM分期
二、入院记录总分33分
必须在入院后24小时之内完成
共分八项:
一般项目(1分)
主诉(2分)
现病史(12分)
既往史(3分)
个人史(2分)
家族史(1分)
体格检查(9分)
诊断(3分)
(一)一般项目 1分
要求:
项目齐全、填写正确
扣分:
姓名、年龄、性别、地址四项缺一项或错写扣1分
其他项目缺写、
(二)主诉总分2分
要求:
指患者就诊的主要症状(或体征)及持续时间的记录
不超过20个字
扣分:
如用体征代主诉,而在病史中发现有症状的扣1分

(三)现病史总分12分
要求
起病时间与诱因(1分)
主要症状、体征的部位、时间、性质、程度描述、伴随病情症状与体征的描述(5分)
有鉴别诊断意义的阴性症状与体征(1分)
疾病发展情况、入院前诊治经过(3分)
一般情况(饮食、睡眠、二便等)()
与本病虽无紧密关系,但需同时治疗的疾病()
扣分:
时间不准、无诱因各扣1分
部位、时间、性质及程度及伴随症状不明确各扣1分

入院前曾就诊,,治疗未具体记录扣1分,确实未诊治不扣分
同治病应有主要病情与治疗,~1分
提示:
要求逻辑简练、
原来疾病现继续治疗的描述不够(高血压、糖尿病等)
(四)既往史总分3分
要求:
既往一般健康情况:心脑血管、肺、肾、内分泌系统等重要疾病史()
手术、外伤史、重要传染病史、输血史()
药物过敏史必问
扣分:
-,
药物过敏史缺扣2分,与首页不一致扣1分
手术史、传染病史、