预防接种情况登记表.docx

文档介绍：预防接种情况登记表
预防接种情况登记表
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预防接种情况登记表
附件3：
疫苗补种通知-反馈二联单
同学，未按国家免疫规划程序完成疫苗接种，需在入学前完成以下内容：
补预防接种证（□是，□否
合计
注：[1]有接种证的打“√”，无接种证的填“△”，补种证之后“△”中涂红色；[2]如已接种，请在相应疫苗处打“√”，未接种打“△”，补种之后根据反馈单在“△”中涂红色。[3]如需补证（种），请在相应位置打“√”，否则打“×”。[4]大于6岁儿童不查百白破疫苗。[5]乙脑疫苗接种，若接种乙脑减毒活疫苗，只需2剂次。其余空格打“/”，若接种乙脑灭活疫苗，填写4次，不足剂次划“△”。
填表人 填表日期 年 月 日
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附件4： 预防接种情况登记表（ 年度）
县（市、区） 托幼机构（学校）名称： （盖章） 班级： 年级 班
姓名
性别
接种证（有/无）
卡介苗
乙肝疫苗
脊灰疫苗
百白破疫苗
白破二联
麻疹类疫苗
乙脑疫苗
流脑疫苗
甲肝疫苗
风疹成分
腮腺炎成分
是否需补种
1
2
3
1
2
3
加强
1
2
3
加强
初种
复种
第3剂次以上
1
2
3
4
A群
A+C群
1
2
1
2
王浩杰
男
杨经萱
女
王茂鑫
男
王力帆
男
解益华
男
杨玉鹏
男
张雨露
女
闫俊杰
男