文档介绍：中医辨证论治糖尿病眼底出血体会
 
 
李春岭
Summary：在中医对血证的理论认识基础上，采用辨证论治方式治疗糖尿病眼底出血病变，通过临床病例体会，浅谈对眼底出血病机的理解，在治疗上需要兼顾标本、虚实夹杂、寒热错杂、整体不由乎脾肾，脾恶湿，气虚湿盛则为痰。”气虚脾失健运，痰湿内生，阻滞目络；心脾两虚，血失统摄，溢于目络之外，痰瘀互结，脉络瘀阻，出血形成。
阴虚出血 糖尿病初起多阴虚燥热，久则燥热伤津，津亏液少，血液黏稠不畅而致瘀滞。《千金要方》云：“症状多般，皆是摄养有乖，致使眼目生患，凡人多餐热食，皆是丧目之因也，恣一时之快意，为百疾之深渊，所以疾生眼目也”[3]。指出过食积热、阴虚内热饮食不节，过食肥甘，积热内蕴，化燥伤阴，阴虚火旺，煎熬津液，津液粘稠，血络瘀滞而出血。或肝肾阴虚，肝阳上亢，耗津灼液，阴津亏虚不能上荣于目，目失所养，血溢脉外所致，书中并指出：“三消得之气之实血之虚也，久久不治，气极虚，三消久之，精血即亏，或目无所见”[4]。
阳虚出血 气虚之甚为阳虚，朱丹溪说“气有余便是火”，说的是病理现象，气属阳，气和阳从温热属性来说是微和盛的关系。气的积聚，量的累积，表现出寒热属性，便为阳。气虚，机能下降，温煦及固摄功能失常，故阳虚为气虚之甚，推动、温煦、固摄无力，清阳不得升，目窍失养，加之血寒，致瘀内生，进而出血。
2 治则治法
本病为本虚标实，治疗应谨守病机，辨证论治。唐容川《血证论》谓出血“惟以止血为第一要法，消瘀为第二法，宁血为第三法，补虚为收功之法。糖尿病眼底病变为久病并发所致，既有本虚一面，又存本虚内生标实一面，治疗方法当兼顾标本，斟酌辨证治疗，于本当辨证顾及益气，甚至扶阳，或者养阴潜阳；于标实当辨证酌情予止血、行气、活血、清热、利湿，甚至根据出血长久，酌情予通、散、化瘀之法。清·唐容川在《血证论》中强调“离经之血虽清，鲜血亦是瘀血”。后世医家祝谌予亦告诫“有滞可化瘀，不应见血即止血”[5]。“血滞当活，血瘀当化”，故无论“清鲜”或陈旧性视网膜出血或两
种同时并见，均应辅用活血，使瘀去新生，络道畅通，血岂能再渗漏于络外（再出血）乎。急性出血或者出血量较大，急当止血，瘀血形成后，既是病理产物，又是新的致病因素，瘀血不去，则新血不生，所以应斟酌情况或予活血止血，或先止血，后辅佐活血之用。因此笔者临证常用三七既可活血化瘀又可止血，防加重眼底出血，出血早期可加血中之气药如川芎，可行气以活血，助气机通畅，气行则血行。活血药常用当归、川芎、红花、桃仁等以活血化瘀，出血稳定后加强活血甚至破瘀，常用桃仁去有形之瘀，加红花去无形之瘀，其偏作用于络脉，从西医角度讲可以改善微循环，以助活血祛瘀之功[6]。唐容川《血证论》宁血为第三法，补虚为收功之法。笔者遵其第三法宁血为出血病因之治法，如血热、阴虚、气虚、阳虚。若血热出血，让妄动之血宁静，使血不妄行而止血，临证常用黄芩、蔓荆子、菊花、决明子等，其中黄芩入肝经，偏清上焦之热，且能止血，蔓荆子善清头面风热、实热、肝热，菊花清肝以明目，决明子性微寒，以清肝明目，遣方用药均可配合应用。《素问》：“肝受血而能视”“肝，开窍于目。”《灵枢》：“髓海不足……目无所见。”《兰室秘藏》：“夫五脏六腑之精气，皆禀受于脾，上贯于目，脾者诸阴之首也，目者血脉之宗也，故脾虚则五脏之精