颈动脉狭窄诊治指南发布版.docx

文档介绍：颈动脉狭窄诊治指南发布--2017版
本指南是由中华医学会外科学分会血管外科学组组织， 在近年临床研究证据及2008年学组编写的颅外段颈动脉狭 窄治疗指南基础上，参考2014年美国心脏协会和美国卒中 协会(AHA/ASA)发布的相关指南，选治疗。2禁忌证：
(1) 12个月内颅内自发出血；(2) 30天内曾发生大面积脑 卒中或心肌梗死；(3) 3个月内有进展性脑卒中；(4)伴有 较大的颅内动脉瘤，不能提前处理或同时处理者；(5)慢性 完全闭塞无明显脑缺血症状者；(6)凝血功能障碍，对肝素 以及抗血小板类药物有禁忌证者；(7)无法耐受麻醉者；(8) 重要脏器如心、、肺、肝和肾等严重功能不全者；(9)严重痴 呆。3麻醉方式选择：
麻醉包括局部麻醉与全身麻醉，局麻的优势在于可以在术中 评估脑缺血的耐受情况，辅助判断是否应用转流管，减少不 必要的转流管使用，但是患者往往有恐惧，而且需要麻醉师 有较高的麻醉技巧，全麻的优势在于可以较好的控制呼吸和 循环等系统，吸入麻醉药可以增加脑血流，减少脑耗氧。近 年的研究比较二者在
CEA中的区别，显示不同麻醉方式对预 后无明显统计学差异，对于无专门培训局部颈丛麻醉的医 院，推荐常规采用全麻方式。4手术时机选择：
（1）急性缺血性脑卒中在发病6周后手术较为安全，对于 近期出现症状发作，影像学检查提示为不稳定斑块时应尽量 争取尽早手术，可以建议于2周内手术；（2）对于TIA或轻 微卒中患者，如果没有早期血管重建术的禁忌证，可以在事 件出现2周内进行干预；⑶ 如为双侧病变，根据临床情况两 侧手术间隔可以在2至4周，有症状侧和（或）狭窄严重侧优 先手术。5手术方式的选择：
包括外翻式内膜切除术和传统纵切式内膜切除术2种。前者 解剖分离的范围较后者要大，颈动脉转流管使用有一定困 难，但是无需切开颈动脉窦，避免纵形切开缝合后引起的狭 窄，过长的颈动脉可以同时剪切拉直，可以不用补片，缩短 手术时间，但不适合颈动脉远端有钙化性狭窄和颈动脉分叉 过高的患者。后者对颈动脉分叉的位置要求相对较低，有研 究显示后一术式配合补片血管成形术的神经损伤率和再狭 窄率较前者低，因此目前两种术式的优劣比较尚没有统一的
结论。6补片应用：
（1） CEA术后再次狭窄行二次手术者；（2）荟萃分析及大 型临床研究的数据均支持纵切式内膜切除术常规使用补片 缝合，这样可以明显降低再狭窄率。
7转流管应用： 由于放置转流管有可能增加脑缺血或脑栓塞的风险，因此不 常规推荐放置转流管。在下列情况建议放置转流管:（1）对 侧颈内动脉完全闭塞；⑵ 颈动脉反流压8围术期药物治疗： 推荐术前单一抗血小板治疗阿司匹林（100mg/d）或氯毗格 雷（75mg/d），降低血栓形成机会，不推荐大剂量应用抗血 小板药；术中在动脉阻断5分钟前给予肝素抗凝使活化凝血 ，术后至少使 用单一抗血小板药物4周。此外，围术期还可根据患者情况 选用西洛他唑、沙格雷酯、贝前列素钠片等药物。9并发症 及预防：
（1）卒中与死亡。卒中与斑块脱落和阻断时缺血相关，有 出血性卒中和缺血性卒中，一般要求围术期严格的个体化血 压管理，术中密切监测以降低血流动力学障碍的卒中，有条 件医院可进行术中TCD监测；术中轻柔操作，选择性应用转 流管；根据具体情况可