文档介绍：彭勇第五讲住院病案管理广东药学院信息工程系第一节住院病人信息采集(一)住院病人信息住院病人的信息包括病人医疗信息、个人自然属性和社会学属性的各类信息数据,如下:1、病人基本信息病人的身份证明资料、工作单位、家庭住址及可联系的亲友情况。2、医疗信息病人病史、诊断、检查、病情分析、治疗、医嘱、护理等记录。3、相关资料(1)医疗统计信息:如确诊日期、住院天数、转归、诊断符合情况等。(2)病人的文件和记录:告知同意书、有关信件、随诊记录。(3)医疗费用及其他:医疗付款方式、医疗费用、输血情况等。第一节住院病人信息采集(二)住院病人信息采集工作的意义1、住院病案信息采集是信息加式、统计分析、提供利用的重要环节,也是基础的工作。2、病案是医学理论和医学最新发现与临床实践结合的产物,病案记录总是融入医学的最新发展成果,凝聚着医务人员的智慧结晶。3、在形成市场经济的过程中,我国卫生领域一起在推进政府主导的区域卫生规划工作,研究如何合理配置利用有限的医疗卫生资源,以防止疫病的传播,防治疾病。该研究的信息多来自病人信息采集形成的卫生统计资料。第一节住院病人信息采集二、住院病人信息采集工作常用表格常用的工作表格:一类是住院处(或称入院登记处)等医疗辅助部门使用的各种信息登记表。另一类是临床医疗部门填写的各种临床信息表单。(一)住院证(住院通知单)(二)住院病案首页一、国家标准病案首页各项正确填写方法及相关规定。填写要求:1、病案首页的所有信息要逐项认真填写,做到有问必答,如栏目中没有可写内容的用“—”表示。无手术、操作项目,只在手术操作名称下的第一个空栏内划“—”;无转科者,只在转入科别的空栏内划“—”;以此类推。例如:在其它诊断栏目中,患者只有一项诊断可填写,则在已填写诊断项下的第一个空栏中划“—”即可,余下的空栏和与其相对应的“出院情况”、“ICD-10编码”的空栏不需要再逐个划“—”;已划“—”的空栏及其以下的空栏不得再填写内容2、医疗付款方式在首页正面的左上角,患者属于哪一种付款方式,只需在该项空“口中”中打“”即可,但在计算机录入时需将相应付款方式前的数字输入。3、其它项目栏中有空“口“的,应在空“口”内填写适当数字。4、职业:须填写具体工作类别,如:公务员、公司职员、教师、记者、煤矿工人、农民、车工、工会干部、家务、家政服务员、汽车驾驶员、失业等,不得笼统地写工人、干部等。5、身份证号:除无身份证者外,住院患者入院时必须如实填写身份证号;暂时无法采集者,医师应嘱患者在住院期间查清并补填;如因其它特殊原因确无法采集者(如遗失等),则须在“身份证号”项中注明无法采集的具体原因。6、工作单位及地址:指就诊时患者的工作单位及地址。7、户口地址:按户籍所在地填写。填写应具体,包括省、市、县、街(路、巷、弄、公寓、小区......)、门牌号、幢、单元、室或乡(镇)、村、组等。8、转科:转科患者填写转科日期,转入科别、病区。患者超过一次以上的转科则在再转科别栏目中填写再转入科别。9、实际住院天数计算:不论患者入院、出院是在上午或是下午,入院和出院均合计为一天计算。10、术前住院天数:指手术患者从入院日到手术日的天数,住院日和手术日合计为一日11、门(急)诊诊断:指患者在本次住院前门(急)诊接诊医师作出的诊断,以“住院证”上的诊断为依据。12、入院时情况(1)“危”:是指患者生命指征(包括体温、脉搏、呼吸、血压、神志、瞳孔)不平稳,直接威胁患者的生命,需立即进行抢救者。按《江苏省急危重病诊断标准和抢救成功标准》确定。(2)“急”:指病情紧急而不影响患者生命,但需及时诊治和处理的患者(可参照急症范围确定)。(3)一般:指除急、危以外的其它情况。