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糖尿病为慢性性终身性疾病病,目前,该该病大多采取取饮食控制、、口服降糖药药物及注射胰胰岛素的综合合疗法。而胰胰岛素注射是是糖尿病治疗疗的主要方法法,患者需较较长时间或终终身使用。糖糖尿病住院患患者皮下注射射胰岛素流程程包括:医嘱嘱下达、医嘱嘱查对、中心心药房取药、、病区护士储储存、注射胰胰岛素、注射射后的护理等等环节。由于于整个环节流流程较多,加加之糖尿病患患者治疗的长长期性,所以以在使用过程程中,易导致致各种不安全全因素,造成成胰岛素使用用不当。本研研究自20115年11~12月应用失效模模式及效应分分析(FMEEA)对糖尿尿病患者住院院期间注射胰胰岛素流程进进行了分析优优化。寻找可可能导致差错错的环节及原原因,提出优优化的制度和和措施,追踪踪整改的效果果,使糖尿病病住院患者注注射胰岛素流流程不断完善善并得到持续续改进。结果果系统性改进进各关键流程程后,失效模模式的危机值值及注射胰岛岛素缺陷发生生率得到明显显下降。
前言
HealthcareFMEA工作单一
步骤1:选择需要检检视的流程。。(阐述理由由并明确界定定该流程的范范围)
本失效模式与与效应分析着着眼于对糖尿病患者者胰岛素注射射安全管理的的应用的流程。
流程范围:自自主治医师床床边诊断胰岛岛素治疗到患患者注射胰岛岛素完毕。
本流程属于高高风险流程::1、一旦发生错错误,可危及及患者安全及及生命。
2、等级医院评评审标准中对对高危药品使使用管理有严严格要求。
检核以下条件件:
□警讯事事件显显示该该事件件会危危及病病人安安全
∨内部异异常事事件报报告显显示经经常发发生或或高严严重度度
□外部部的资资料显显示该该事件件经常常发生生或高高严重重度
□欲导导入一一个新新系统统或新新流程程
其他无
步骤2:组成成团队队
FMEA团队名名称晨曦团团队
HealthcareFMEA工作单单
开始日日期2015-10-25预定结结束日日期2015-12-15
团员名名单1赵鹏鹏5孟丽丽丽
2吴艳春春6姚凤霞霞
3闫瑞英英7赵小杰杰
4马欣欣
组长长康康玮副副院长
负责记记录人人员于宁宁
步骤3绘制流流程图图
HealthcareFMEA工作单单
一、绘绘制主主流程程图
医嘱班班
处理医医嘱
药师调调剂
护理人人员
取药
医生
开具医医嘱
护理人人员
给药
A
B
C
D
E
二、绘绘制次次流程程
医生开开具医医嘱次次流程程
A
A1:主治医医师查查房
A2:住院医医师开开具电电子医医嘱
A3:住院医医师确确认并并提交交
A1-1:告知住住院医医师并并记录录
B
二、绘绘制次次流程程
B
电脑脑显显示示新新医医嘱嘱
处理理医医嘱嘱
核对对
是否否有有误误
否
是
医生生
重新新
开具具
医嘱嘱
A2
转抄抄
执行行单单
提交交医医嘱嘱
C
B1
B2
B3
B4
B5
医嘱嘱班班护护士士处处理理医医嘱嘱次次流流程程图图
二、、绘绘制制次次流流程程
药师师调调剂剂次次流流程程图图
C
C1:药师打印取药单
C3:通知病房护士领药
D
C2-1:双人人核核对对
C2-2:取药药
C2-3:再次次双双人人核核对对并并签签字字
二、、绘绘制制次次流流程程
护士士领领药药次次流流程程图图
D
D1:接到到领领药药通通知知
D2:护士士取取药药
D3:药物物取取回回
E
D2-1:核对对给给药药单单
D2-2:核对对药药物物
D2-3:双方方确确认认
D3-2:装注注射射装装置置、、贴床床号号、姓姓名名
D3-1:放冰冰箱箱、、贴贴床床号号、、姓姓名名
D3-3:固定定位位置置放放置置
D3-4:发现现非非本本科科室室药药物物退退回回药药房房
二、、绘绘制制次次流流程程
E
护士士给给药药次次流流程程图图
E1:核对对执执行行单单
E2:取药药
E3:注射射
E4:物品品处处理理
E5:观察察疗疗效效
E2-1:双人查对对
E2-2:取药
E3-1:核对胰岛岛素类型型和注射射剂量、、注射时时间及患患者身份份
E3-2:预混胰岛岛素需充充分混匀匀
E3-3:安装胰岛岛素注射射笔用针针头
E3-4:检查注射射部位及及消毒
E3-5:根据胰岛岛素注射射笔用针针头的长长度
明确进针针角度
E3-6:抽取相应应胰岛素素剂量
E3-7:胰岛素注注射
E6:健康宣教教