文档介绍：住院病历质量评价标准牛建华
根据《病历书写基本规范》要求,按照山西省卫生厅组织编写的2010版《病历书写规范》,结合2009年卫生部全国病历展评的标准、2010医院等级评审标准和新近出台的相关法规,特制订本考核标准。
一、考核内容及分值:
1、病案首页10分
2、入院记录20分
3、病程记录50分
4、出院记录10分
5、辅助检查及医嘱5分
6、书写基本要求5分
合计100分。
二、考核项目及扣分标准(见附表)
三、《住院病历书写质量评估考核标准》
说明
(一)、《评估考核标准》的制定原则:
1、严格执行法律法规
2、遵循医学伦理
3、培养临床医师的临床思维
(二)、《评估考核标准》的特点
1、突出三级医师职责,加强各级医师对病历书写的责任。
2、适用于数字化管理,可以进行计算机网络传输,能够与医院信息管理系统连接。
3、符合病历书写质量监控医师的工作习惯和工作程序,具有可操作性。
(三)、《评估考核标准》的设计
1、评估规则:
(1)单项否决
将法律、法规及卫生行政管理部门各项规定中对病历书写明确提出的项目为单项否决的内容,使各级医师真正认识到病历书写在这些方面是不可以被忽视的,对于已经出现的违法、违规事实,应加大行业管理力度。
单项否决仅作为对一份不合格病历处罚的规则之一,不会影响因病历书写质量问题而产生的医疗纠纷事件的依法处理,仅限于对行业内部的管理。
(2)重要项目
有些项目的缺陷直接影响了临床医学记录的完整,不能客观地反映疾病的发生、发展及诊断、治疗的过程。会对病人的医疗或费用造成某些方面、不同程度的影响,有碍于医院的名誉,不利于医师的培养,甚至对社会带来不良后果,可能由此承担法律、法规及卫生行政管理部门规定中所涉及的责任。在出现这些缺陷时,将在处罚中占有相当的权重。以此使各级医师警觉,约束自己的医疗行为,对重要的评估项目应给以重视。
(3)非规范化书写
这一部分是指不规范的书写或书写中存在缺陷及空项/漏项等。出现这类问题,虽然在整体上没有明显的影响,但是不符合病历标准化评估规则、规范化的书写要求,造成信息不全、信息中断、信息丢失或信息不准确。有损于医院管理的严谨性和科学性。因此,凡是病历中要求的项目必须认真准确填写,不得空项、漏项。
在项目设计上这一部分没有细化,主要
考虑到这一部分涉及内容较多,而且有些新的内容和问题可能随时出现。为避免内容过多、过细,而新的问题出现时又难以归属而影响评估,因此未规定具体内容,目的是方便质量监控医师操作。
2、结构设计:
根据病历的基本书写顺序而进行的内容结构设计,基本符合质量监控医师的工作习惯,同时便于计算机管理。内容包括:
(1)、住院首页;(2)、入院记录
(3)、病程记录;(4)、 手术记录
(5)、出院记录
3、用于住院病历终末质量评估时:
(1)、先用单项否决的方法进行筛选,如病历中存在单项否决所列项目之一者,为不合格病历,不再进行病历质量评分。
(2)、经单项否决筛选合格的病历,按照评估标准进行质量评分。
(3)、对每一书写项目的扣分采取累加的计分办法,最高不得超过本书写项目的总分值。如:病程记录部分总分值50分,在病程记录部分扣分累计最高应为50分,不得超过该分数。
(4)、总分值为100分,≥75分为合格病历;<75分为不合格病历。
(四)、各项说明:
1、单项否决:
将法律、法规及卫生行政管理部门相关规定中对病历书写提出明确要求的内容为单项否决的项目,也是病历书写的最基本要求,各级医师必须做到。
单项否决仅作为对一份不合格病历处罚的规则之一,仅限于对行业内部的管理。