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开学前学生健康及体温监测登记表
学校:年级:班级:班
姓名身份证号
监护人姓名联系方式
家庭详细住址
若是,是否在焦作居家假期间是否
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开学前学生健康及体温监测登记表
学校:年级:班级:班
姓名身份证号
监护人姓名联系方式
家庭详细住址
若是,是否在焦作居家假期间是否
是否为外地返焦人员是/否
观察7-14天:是/否离开过焦作是/否
假期间有无发热、咳嗽、胸闷等不适症状有/无
本人或共同居住人员是否与湖北武汉或我省信阳、周口、驻马店、商
丘、南阳等地市人员进行过接触是/否
本人或共同居住人员是否与确诊病例有过密切接触或同车接触或同
单元楼居住是/否
共同居住人员体温是否正常是/否
开学前体温监测结果
日期体温日期体温
上午上午
月日月日
下午下午
上午上午
月日月日
下午下午
上午上午
月日月日
下午下午
上午上午
月日月日
下午下午
上午上午
月日月日
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上午上午
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上午上午
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上午上午
月日月日
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上午上午
月日月日
下午下午
学生(签字):监护人(签字):
注:共同居住人员指除本人外家庭其他成员学生居家隔离体温健康登记表
姓名:性别:所在学校:家庭住址:
家长电话:班主任电话:
日期体温(度数)是否有干咳、乏力症状备注
填报学生家长签字:昌吉市第八小学学生体温检测登记表
班级:姓名:年月
月日月日月日