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CAP(亦称院外肺炎),是指在社区环境中(医院外)机体受微生物感染而发生的肺炎。
包括具有明确潜伏期的病原体感染而在入院后潜伏期内发病的肺炎。
并排除在医院内感染而于出院后发病的肺炎。
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流行病学
仍是威胁人类的重要疾病,其患病率12‰。
在美国排第六位死亡原因
80%患者可以门诊治疗,20%需住院治疗,其中1-2%为重症肺炎。
我国尚缺乏可靠的CAP流行病学资料
年龄、社会地位、居住环境、基础疾病和免疫状态、季节诸多因素影响CAP的发病,尤其与CAP病原体分布差异密切相关。
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病理生理学
肺、喉以下的气管和支气管树通常是无菌的
进入的途径:
微量吸入(45%的健康人夜间发生)
血行播散
相邻部位直接蔓延
吸入
既往的潜伏感染激活
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病原体
细菌、真菌、支原体、病毒、寄生虫,细菌最常见。
肺炎链球菌(肺炎球菌):最常见,冬季,与人口拥挤有关。
非典型病原体比例↑(支原体、衣原体、军团菌)
军团菌:秋季最常见,52%与旅行有关,其流行与建筑中的贮水系统有关,典型病例见于地中海。
流感嗜血杆菌和卡他莫拉菌:合并COPD、住养老院者。
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病原体
铜绿等Gˉ杆菌:酒精中毒、免疫抑制和结构性肺病(囊性纤维化、支气管扩张)。
金黄色葡萄球菌:冬季常见,需住院者39%合并流感。
流感:每年冬季流行,CAP中3%并发肺炎,其中需住院者10%合并金黄色葡萄球菌。
MASA(耐甲氧西林金黄色葡萄球菌):重要病原体
新出现病原体:SARS的冠状病毒
耐药菌普遍
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临床表现
症状
发热,通常是高热,伴有或不伴有寒战。
--免疫功能低下者可以发热作为唯一表现。
新发的咳嗽,大多伴有咳痰。
--原有呼吸道疾病者的症状加重、咳痰性状改变,少数患者咳铁锈色痰。
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临床表现
其他呼吸道症状:伴有或不伴有胸痛、呼吸困难、呼吸急促、咽痛、咯血
消化道症状:厌食、恶心、呕吐、腹痛
全身症状:出汗、头痛、肌痛、疲乏
老年患者:发热和呼吸道症状不明显,而以精神不振、神志改变、活动能力下降。
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临床表现
体征
体温升高:>38℃,热病容。
呼吸加快:通常>20次/分。
--呼吸频率≥30次/分,提示病情严重。
血压:收缩压<90mmHg或舒张压≤60mmHg,提示病情严重。
心率:通常>100次/分
--军团菌患者可有相对缓脉。
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临床表现
肺部体征:患侧呼吸运动度减弱、叩诊浊音、听诊可闻及支气管呼吸音和湿啰音。
--少数患者可有胸膜摩擦音或呼吸音减弱
意识状态:%老年肺炎患者可出现意识模糊和谵妄等。
--出现意识模糊,提示病情严重。
其他体征:少数患者有紫绀
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辅助检查
胸部X线
新出现或进展性肺部浸润病变,表现为片状、斑片状炎性浸润阴影,也可出现肺间质性改变,伴有或不伴有胸腔积液。
病变累及1个肺叶以上、出现空洞、病情迅速扩散或出现胸腔积液提示病情严重。
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