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目录
CONTENTS
第三章
第一章
城镇居民基本医疗保险报销
●基本报销政策
●城镇居民医保基本报销基础上,贫困人口提升报销百分比政策
第二章
城镇居民大病保险报销
●待遇标准
●参保建档立卡贫困人口大病保险报销
门诊慢性病申报流程
●判定时间
●提交材料
医疗救助
●门诊大额慢性病救助
●住院救助
第四章
第五章
办理医疗保障救助报销流程
●门诊特殊疾病(门诊慢性病和门诊大病
●普通住院
●需提供手续
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第一章:城镇居民基本医疗保险报销
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第一节:
1、普通门诊待遇
参保居民普通门诊费用按每人每年40元标准从城镇居民医保基金中提取,由家庭(户)共享使用,用于支付在定点乡(镇)卫生院、村卫生室、养老机构内设医疗机构及小区卫生服务机构就诊发生门诊费用或住院时自付费用。
基本报销政策
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(1)门诊慢性病
病种:
慢性阻塞性肺气肿、慢性肺源性心脏病、神经系统疾病(脑血管病后遗症严重功效障碍)、循环系统疾病(心绞痛、心肌梗死、缺血性心肌病、心肌纤维化、慢性心力衰竭、风湿性心脏病)、慢性肝炎活动期(慢性中重度病毒性肝炎)、肝硬化、糖尿病(合并严重并发症)、消化系统溃疡(胃溃疡、十二指肠溃疡)、高血压病(合并严重并发症)、免疫系统疾病(系统性红斑狼疮、类风湿性关节炎严重肢体功效障碍、干燥综合征)、血液系统疾病(再生障碍性贫血)、精神系统疾病(精神分裂症、抑郁症、强迫性障碍、偏执性精神病、双相(情感)障碍、癫痫所致精神障碍)、泌尿系统疾病(肾病综合征、慢性肾衰竭、慢性肾炎)、炎症性肠病(溃疡性结肠炎、克罗恩病)、帕金森氏病、股骨头坏死、垂体瘤、原发性肺纤维化、动脉硬化闭塞症、重症肌无力、癫痫病、活动性结核病、脑瘫。门诊大病包含:恶性肿瘤放化疗(癌症、骨髓增生异常综合征、多发性骨髓瘤)、脏器移植抗排异治疗(异体器官移植术后、骨髓移植)、透析治疗(血液透析、腹膜透析)、血友病。另外,学生儿童门诊大病还包含再生障碍性贫血、系统性红斑狼疮、门诊意外伤害。
待遇:实施限额管理。***居民门诊慢性疾病起付标准为800元,学生儿童起付标准为500元。起付标准以上符合要求门诊医疗费用支付百分比为:甲类费用60%,乙类费用55%,每人每年合并最高支付限额1000元。参保居民同时患有两种以上门诊慢性病,每人每年最高支付限额元。
2、门诊特殊疾病待遇
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(2)门诊大病
病种:恶性肿瘤放化疗(癌症、骨髓增生异常综合征、多发性骨髓瘤)、脏器移植抗排异治疗(异体器官移植术后、骨髓移植)。学生儿童门诊大病还包含再生障碍性贫血、系统性红斑狼疮、门诊意外伤害。
待遇:按照住院标准执行。一年只负担一次起付标准,按就医最高级别定点医疗机构确定,支付百分比和最高支付限额按照住院标准执行。
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3、普通住院待遇
城镇居民医保普通住院待遇列表:
医疗机构类别
参保县域内定点医疗机构
参保县域外统筹市域内定点医疗机构
统筹市域外医疗机构
年度内个人累计最高支付限额
医疗机构级别
乡镇卫生院(小区卫生服务中心)
一级及二级医疗机构
三级医疗机构
一级及二级医疗机构
三级医疗机构
医疗机构
符合统筹基金支付范围医疗费用,年度最高支付限额15万元。
起付线
100元
400元
1500元
800元
元
2500元
支付百分比
90%
75%
60%
70%
55%
50%
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注:
1、学生儿童(含大学生)一级及以上医疗机构支付百分比提升5个百分点。
2、使用中医药(包含:中成药、中药饮片、中医诊疗项目,列入报销药品目录中药制剂)治疗医药和诊疗费用支付百分比提升5个百分点。
3、统筹市域内公立中医院起付标准执行与当地同级综合医院下浮一级标准(二级公立中医院起付标准下浮到卫生院级)。
4、市主城区(指莲池区、竞秀区、高新技术产业开发区)区域内参保居民在主城区定点医疗机构发生医疗费用起付标准、支付百分比执行县域内相关标准。
5、城镇居民缴纳城镇居民医保年限与统筹基金支付百分比挂钩,连续缴费每满3年,统筹基金支付百分比可对应提升1%,但提升百分比最多不超出3%。
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4、重大疾病医疗救治
病种:儿童先天性心脏病、儿童白血病、妇女宫颈癌、乳腺癌、重性精神病、终末期肾病肾透析、耐多药肺结核、艾滋病机会性感染、肺癌、食道癌、胃癌、结肠癌、直肠癌、急性心肌梗塞、1型糖尿病、甲亢、唇腭裂、苯***尿症、尿道下裂、血友病、慢性粒细胞性白血病、脑梗死等22种重大疾病患者在省内定点医疗机构就医,可享受重大疾病医疗救治待遇。
待遇:不设起付线,最高支付限额不与城镇居民医保个人年度最高支付限额合并计算。其中,肺癌、食道癌、胃癌、结肠癌、直肠癌、急性心肌梗塞、甲亢、唇腭裂8个病种实施定额付费;重性精神疾病实施按床日定额付费;儿童白血病、儿童先天性心脏病、乳腺癌、宫颈癌、终末期肾病、慢性粒细胞白血病、Ⅰ型糖尿病、儿童苯***尿症和尿道下裂9个病种实施最高限额付费。以上病种医疗费用没有超出最高定额或限额,城镇居民医保按实际发生医疗费用70%赔偿,患者按实际发生医疗费用30%付费,超出最高限额医疗费用由定点医疗机构负担。脑梗死、血友病、耐多药肺结核和艾滋病机会性感染4个病种实施按项目付费,城镇居民医保按目录内费用进行赔偿,省、市、县级分别为75%、80%、85%。脑梗死年度内最高支付限额5万元。
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5、生育住院待遇
参保女性居民符累计划生育政策要求,在定点医疗机构住院分娩发生生育医疗费用,给予一次性限额补助,标准为正常产住院分娩500元,剖腹产1200元(已享受职员配偶生育保险生育补助金,城镇居民医保基金不再补助)。
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