文档介绍：该【问诊内容与问诊方法的评估 】是由【mama1】上传分享，文档一共【12】页，该文档可以免费在线阅读，需要了解更多关于【问诊内容与问诊方法的评估 】的内容，可以使用淘豆网的站内搜索功能，选择自己适合的文档，以下文字是截取该文章内的部分文字，如需要获得完整电子版，请下载此文档到您的设备，方便您编辑和打印。:.
精品文档
问诊内容与问诊方法的评估
问诊内容的完整性和准确性对疾病的诊断极为重要。通过对学生的评
估,可以反映出学生对问诊内容的掌握程度。
问诊内容的评估条目应包括:
,或用恰当的称谓
、职业、住址,或其他有关资料
主诉和现病史
:胸痛
:活动和情绪激动
:开始时,胸闷感,后来胸痛难忍
:大约5分钟
:5年前偶尔,近半年频繁,约半月一次
.:.
精品文档
:左上臂
:休息、含服药物
:5年,近半年加重
:气紧
:2次“心脏病”发作
:胸前剧痛,意识丧失
:2次住院治疗
:心电图
,患者未服从医嘱
:大面积心肌梗死和心律失常
:倍他乐克
:***异山梨酯
:做心导管检查和进一步治疗
,大小便正常
,体重无改变
.:.
精品文档
过去史
,手术治疗
,没随访,也未坚持用药
个人史
,每天1包,5年前已戒烟
:教师,工作压力大
家族史
其他关心的问题
.:.
精品文档
,心导管可能是应该做的
(每条1分,满分36分)
举例,病史资料:
患者,李XX,男、38岁,四川人,副研究员,因反复上腹疼痛4年,
加重3月于2004年3月16日来院门诊。
患者4年前因饮食不节、工作劳累而觉上腹疼痛,为剑突下烧灼样疼
痛或钝痛,伴返酸、呃气,疼痛牵扯至背心,多于餐后或夜间发生,
尚可忍受。每次进食或热饮后疼痛减轻,发作持续半月左右好转,未
治。此后每年有类似的发作3~4次,诱因相同,经休息、饮食节制
(如软食及清淡饮食)后好转。
2年前曾在我院就诊后没有按医生要求作胃镜检查,自行服用胃舒平
3片/次,4~5次/日后好转,症状消失后自行停药。
1年前疼痛复发,发现黑便每日一次,每次量约350g,在市人民医院
诊断为“上消化道出血”,经休息、输液、奥美拉唑等治疗1周后出
院,服用雷尼替丁1片/次,2次/日,治疗约2月后停药。
3月前因科研任务繁重,经常熬夜,生活不规律,上腹疼痛再发,以
胀痛为主,伴恶心及黑便3天,曾呕吐食物2次,住市医院治疗1周
好转。2月来仍有呕吐,每周1~2次,多于晚上发生,带宿食味,
.:.
精品文档
量大,经市医院门诊用奥美拉唑1片/次,2次/日,略有好转,但症
状仍存,疑及病变恶化而来诊。
病后4年来体重下降5kg,3月来食欲减退,从原每日400g减至200g,
人软乏力,但尚能坚持工作。
过去体健,16年前患黄疸性肝炎,住院治疗1月而愈,此后多次复
查肝功均正常。4年前因急性阑尾炎住市医院手术治疗。曾对磺***过
敏,用后左手尺侧出现固定药疹、搔痒。6年前单位集体进行乙肝疫
苗接种,无不良反应。患者因近视、散光于20年前开始带眼镜至今。
8年前因便血检查为痔疮,经中医“枯痔治疗”而愈。
出生四川德阳,自幼当地念书,12年前四川大学毕业,在科分院工
作,科研任务重,常熬夜、出差。在实验室工作,无毒物接触史,嗜
烟10年,10支/天;偶饮酒,50ml/次,3年前因胃病而停止。结婚
10年,爱人36岁体健,在同一单位工作,住单位宿舍,生活条件尚
好,有一女9岁,体健。父亲66岁,患高血压2年,门诊治疗;母
亲60岁,患冠心病,在门诊治疗。
该病例问诊内容评分条目:
,或用恰当的称谓
.:.
精品文档
、住址,或其他有关资料
主诉和现病史
:上腹痛
:4年,加重3月
:烧灼病,钝痛或胀痛
:上腹部,剑突下
:背心
:每年3~4次,每次半月左右
:多于餐后或夜间,3月来胀痛于餐后明显
:休息、饮食控制及热饮
:劳累,饮食失节等
:近3月来熬夜及劳累而加重
:黑大便,1年前、3月前各一次
,3月前、2月前至今
.:.
精品文档
:疑为上消化道出血,用过胃舒平和奥美拉挫
:纳差、消瘦5kg
过去史
,住院1月而愈
,市医院手术治疗
***药过敏史
系统回顾
,诊断为“痔”,用中医治愈
个人史
:省科分院工作,工作任务重,常出差、熬夜
:10支/天×10年
,3年前因胃疾戒除
.:.
精品文档
家族史
其他关心的问题
,向患者解释疾病对工作、前途的影响
(每条1分,满分33分)
问诊方法对获取病史资料的质量和建立良好的医患关系非常重要。前
面所述的各条技巧都应进行评估。但针对具体的患者,每条技巧的应
用不尽相同,但这些方法都会在收集资料过程中综合体现,因此,将
问诊方法的评估归纳为以下三个方面技能的评估更有实际应用的价
值,即收集资料的技能、基本的交流技能和建立融洽的医患关系的技
能。以下标准可以作为评估问诊方法的参考。每项最高分5分,最低
1分,总分15分。由观察者(教师或标准化病人)评分,可以客观
反映学生问诊的基本技能。
.:.
精品文档
、向病人提问的问题
类型、资料的引证核实和对资料进行归来小结的技能等。评估标准见
表2-8-1。
表2-8-1收集资料的技能评分标准
-----------------------------------------------------------
--------------
评分标准
-----------------------------------------------------------
--------------
5分对提问内容的组织安排合理,提问目的明确,重点突出。能
按顺序提问、问题清楚:由一般提问开始。使病人对所提
问题能清楚地理解。对重要而必须要明确的内容进行恰当的
引证核实。能很自如地对病史进行归纳小结。
3分对提问内容的组织安排尚可。提问时有时遗漏,然后再重新
追问。部分问题欠清楚,有时用了诱导性提问或暗示性
提问(如:你从来没有这种症状,是吗?)。未能在恰当的
时机对病史进行归纳小结或小结不完整、不准确。
.:.
精品文档
1分对提问内容的组织安排不合理,提出问题不明确和/或重复
提问。所提问题不清楚难于回答。未能对重要内容
进行引证核实。
-----------------------------------------------------------
--------------
、友善的举止、对病人恰当的赞
扬与鼓励、及时教育病人、避免医学术语等,反映医生向病人提供信
息的能力,见表2-8-2。
表2-8-2基本交流技能的评分标准
-----------------------------------------------------------
--------------
评分标准
-----------------------------------------------------------
--------------
5分适当使用鼓励性语言如“继续讲,我明白”等鼓励病人说出病
史,不轻易打断病人,恰当地利用停顿技巧。理解病人提
.:.
精品文档
出的问题,并提供足够的信息。对病人的提问能作出令病人满
意的答复。语言通俗易懂,避免难懂的医学术语。主动鼓
励病人提问,既能获得更多的资料,又能确认原来的信息。使
用体语正确,如适当的视线接触等。
3分能给病人一些信息,但不明确病人想要问的问题或不能清楚地
判断病人是否理解其意思。谈话中有时出现专业用语或行
话而使病人理解有误。有时打断病人或有较长而尴尬的停顿。
不能抓住时机及时鼓励病人提问。
1分忽视病人真正需要或对信息的要求,谈话中多次出现专业用语
或行话,病人难于理解医生的提问。不给病人提问的机
会,出现不适当的体语如:用笔频繁敲击桌面等。
-----------------------------------------------------------
--------------
、举止、整洁、尊重病
人,具有同情心和建立良好的医患关系的各种沟通技能,如耐心倾听,
相互提问,关心、尊重病人等见表2-8-3。
表2-8-3建立融洽医患关系技能的评分标准
.:.
精品文档
-----------------------------------------------------------
--------------
评分标准
-----------------------------------------------------------
--------------
5分穿着工作服整洁,尊重病人,态度认真。关心、同情病人,使
病人感到舒服。建立了良好的医患关系。
3分工作服不够整洁、不够尊重病人,从言行举止上未能表现出明
显的同情心。没有出现责备和厌烦病人的言行。不能
时时使病人感到舒适。
1分衣着不整、脏乱。言行使病人感到不舒服,或有不尊重病人的
言行。
-----------------------------------------------------------
--------------
.