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急性心肌梗死之巴公井开创作
创作时间:贰零贰壹年柒月贰叁拾日
急性心肌梗死为冠心病严重类型。冠状动脉粥样硬化由于斑
块的突然破裂、血栓的急剧形成造成管腔的急性闭塞,血流被阻
断,而侧支循环未充分建立,在此基础上,使心肌严重而持久地
急性缺血达1小时以上,即可发生心肌梗死。主要原因是冠状动
脉粥样斑块破溃,管腔内血栓形成,粥样斑块内或其下发生出血
或血管持续痉挛,使冠状动脉完全闭塞,心肌缺血时间过长发生
坏死。在一些诱因的作用下更易发生,如休克、脱水、出血、外
科手术或严重心律失常,致心排血量降低,冠状动脉灌流量锐
减;重体力活动,情绪过分激动或血压剧升,使得左心室负荷明
显加重,儿茶酚***分泌增多;心肌需氧需血量猛增,冠状动脉供
血明显缺乏。病理改变成冠状动脉粥样硬化病变伴血栓形成,血
管腔完全闭塞;心肌呈凝固性坏死,心肌间质充血、水肿,伴多
量炎症细胞浸润,以后坏死的心肌纤维逐渐溶解,形成肌溶灶,
随后渐有肉芽组织形成。
【临床表示】
对折以上患者在发病前数日有乏力,胸部不适,活动时心
悸,气急,烦躁,心绞痛等前驱症状,其中以新发生心绞痛和原
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有心绞痛加重最为突出,心绞痛发作较以前频繁,***甘油疗效
差,应警惕心梗的可能。
(1)疼痛。最先出现,多发生于清晨,疼痛部位和性质与心绞
痛相同。但程度重,持续时间长,超出20分钟至数小时,休息或
***甘油无效,可伴濒死感,少数人早期就迅速出现心源性休克
或急性肺水肿。
(2)全身症状。发热、心动过速、白细胞增高和血沉增快等。
发热多在疼痛发生后24~48小时后出现,体温多在38℃左右。
(3)胃肠道症状。恶心,呕吐和上腹胀痛,重者有呃逆。
(4)心律失常。多发生在起病1~2周内,以24小时内最罕
见。室性心律失常最多,尤其是室性期前收缩;在广泛前壁心肌
梗死时,易发生室性快速心律失常。下壁心肌梗死常发生房室传
导阻滞。
(5)低血压和休克。休克多在起病后数小时至1周发生,多内
为心源性。
(6)心力衰竭。主要是急性左心衰竭。
(1)心脏体征。心界扩大、心尖部第一心音减弱、可出现第四
心音奔马律,多在2~3天有心包摩擦音。心尖区可出现粗糙的收
缩期杂音或收缩中晚期喀喇音,可有各种心律失常。
(2)血压降低。主要是容量缺乏和左心功能不全。
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【诊断要点】
,特征性改变有Q波心梗的心电图特点:
(1)坏死区出现病理Q波,在面向透壁心肌坏死区导联出现。
(2)损伤区ST段弓背向上型抬高,在面向坏死区周围心肌损
伤区导联出现。
(3)缺血区T波倒置,在面向损伤区周围心肌缺血区导联出
现。
(4)背向心梗区R波增高,ST段压低和T波直立并增高。
以上改变在相邻的二个导联出现可以诊断心肌梗死其定位方
法是:II、III、aVF为下壁导联;I、aVL为高侧壁;V1-V3为前
间壁;V1-V5为广泛前壁;V7-V9为正后壁;V3R-V5R为右心室。
,cTnI或cTnT、CK、CK-MB、GOT,LDH升高。
cTnI或cTnT起病3~4小时后升高,24~48小时内恢复正常;
CK-MB在4小时内增高,3~4d恢复正常。增高时间最长者为
LDH,持续1~2周。其中cTnI或cTnT的增高是诊断心肌梗死的
敏感指标。
,白细胞增多,中性粒细胞增多,嗜酸性粒细胞减少
或消失,血沉加快。
,可在缺血损伤数分钟内发现阶段性室壁运动
障碍,有助于心肌梗死早期诊断,对疑诊主动脉夹层、心包炎及
肺动脉栓塞的鉴别诊断具有特殊价值。
【治疗与预防】
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(1)休息卧床休息1周,床边轻度活动,坚持环境宁静。流质
饮食。(2)吸氧(2L/min×6小时)鼻管面罩吸氧。(3)观察生命
体征,持续心电监测,对心电图,血压,心率,心律和呼吸监测
至少5-7天,需要时监测毛细血管压和静脉压。(4)维持静脉通
道。
:
(1)哌替啶肌注或吗啡皮下注射,最好和阿托品合用。(2)
轻者可用***或***碱。(3)***甘油或***异山梨酯,舌下
含服或静脉滴注,注意心率加快和低血压。
一旦确诊为心肌梗死,只要发病在15分钟~12小时内,均
应首选并尽快开始实施再灌注治疗包含溶栓或急诊冠脉介入手术
(PCI)。给予口服阿司匹林300mg/顿服,***匹格雷300mg/顿
服,并给予低分子肝素6000单位皮下注射;以做好心肌血流重建
再灌注治疗的准备工作。
(1)溶解血栓疗法经常使用尿激酶150万U30分钟内滴完,
还可用链激酶,组织型纤维蛋白溶酶原激活剂。
溶栓治疗的指征有:①AMI患者来院距发病≤6小时,最佳≤
2小时);②不克不及进行冠状动脉介入手术;
溶栓再通指征:①心电图太高的ST段于2小时内回降>
50%;②胸痛2小时内基本消失;③2小时内出现再灌注性心律失
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常;④血清CK-MB酶峰值提前出现(14小时内),间接判断血栓
溶解,或根据冠状动脉造影直接判断。
(2)经皮穿刺腔内冠状动脉成形术(PCI)对于基层医院应
尽快将病人送往大的有条件的中心医院进行急诊PCI,其血管开
通和血运重建、疗效远高于药物溶栓。
急诊PCI治疗的指征有:高危TEMI患者,如心源性休克或合
并心力衰竭(killip≥Ⅲ级);溶栓禁忌者(有出血或颅内出血风
险);来院较晚者(发病>3小时);疑诊为非ST段抬高的心肌梗死
者。
:
包含:***酯类药物持续静脉滴注,适用于AMI并发心衰、
高血压和持续缺血者;阿司匹林、β受体阻滞剂无禁忌时惯例使
用;ACEI适合于前壁AMI伴肺淤血、LVEF<40%的患者;ARB则适
于不克不及耐受ACEI、并发有心力衰竭和LVEF<;剧烈胸
痛者可用吗啡2~4mg静脉推人,5~15分钟可重复(但不该>3
次);抗焦虑剂和通便剂应为AMI患者的惯例用药。
(1)室性期前收缩或室性心动过速用利多卡因50mg-100mg静
脉注射,而后1-3mg/min静脉滴注,也可以使用***碘***静脉滴注
和口服。
(2)心室哆嗦时,采取非同步直流电除颤,药物治疗室性心
动过速不满意时,及早用同步直流电复律。
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(3)缓慢的窦性心律可用阿托品静注。
(4)Ⅱ、Ⅲ度房室传导阻滞宜用临时人工心脏起搏器。
(5)室上性心律失常药物不克不及用洋地黄,维拉帕米控制
时,用同步直流电复律或用抗快速心律失常的起搏治疗。
(6)控制休克
1)弥补血容量:右室梗塞,中心静脉压升高纷歧定是弥补血
容量的禁忌;
2)应用升压药以多巴***为主3-5μg/(㎏·min);
3)应用血管扩张剂如硝普钠、***甘油等,仅在合并左心功
能不全时使用,不克不及造成血压进一步降低。
4)其他对症治疗,纠正酸中毒呵护肾功能,应用糖皮质激
素。
:吸氧、吗啡、速
尿、***酯、多巴***(DP)、多巴酚丁***(DOB)和ACEI等。梗死发
生后24小时内宜尽量防止使用洋地黄制剂,右室梗塞慎用利尿剂
和血管扩张剂。
(1)应尽早使用β受体阻滞剂,血管紧张素转换酶抑制剂,
对前壁心梗伴交感神经亢进,可防止梗阻范围扩大和心室重构。
(2)极化液疗法***化钾,胰岛素,葡萄糖配制而成,促进
心肌摄取和代谢葡萄糖。
(3)抗凝疗法。
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,进行康复治疗,逐步作适当的体育锻
炼。
(1)机械并发症包含室间隔穿孔、乳头肌断裂和心脏游离壁
破裂等在积极包管血流动力学稳定时,应尽快行外科手术治疗。
(2)体循环栓塞抗凝和抗血小板治疗。
(3)心室壁瘤稳定一月后手术切除或同时作主动脉冠状动
脉旁路移植手术。
(1)低血压无左心衰时宜扩张血容量,无效时用正性肌力
药。
(2)不宜用利尿剂
急性心肌梗死有较高的死亡率在良好的治疗条件下在15%,
如在90分钟内有效的血流重建治疗(PCI)后死亡率可降至4%;
心肌梗死后所引起的心衰和心律失常是造成病人长期预后不良的
重要原因,所以尽可能减少梗死面积是治疗的关键。同时对所有
心肌梗死的病人应进行有效的二级预防,其措施归纳为A、B、
C、D、E五个方面:A-阿司匹林(抗血小板);B-β受体阻滞剂
和控制好血压;C-控制血脂和戒烟;D-饮食控制和治疗糖尿病;
E-冠心病教育和适当有计划的运动。
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