文档介绍：护理业务查房记录
科别:外一病室:外一 2014年6月25日
患者姓名:陈仕祥住院号:144398
诊断:结石性胆囊炎
主持人:孙启媛主讲人:李倩
目的:提高对结石性胆囊炎病人的认识计护理
参加人员:张亚妮、步姣姣、陈琴、沈梦影、况登伟、安燕秋
查房内容:
患者,男性,60岁,“因反复右上腹疼痛2月”于2014年6月11日日间扶入病房,神清。2月前无明显诱因出现右上腹疼痛,呈持续性隐痛,并牵涉至右侧背部疼痛,伴发热,测体温最高38度,无寒战,无黄疸,皮肤瘙痒,解陶土样大便,无反酸,嗳气,恶心,呕吐,腹胀等不适,曾在市一医诊断为“急性结石性胆囊炎”予保守治疗后症状缓解出院。今为进一步行手术治疗,就诊我院,门诊以“慢性胆囊炎,胆囊结石”收入我科。病后,精神,饮食,
睡眠可佳,大小便如常,体重无明显增减。排除手术禁忌症,患者与2014年6月13日09:00在手术室全麻下行开腹胆囊切开取石,胆囊造口引流术,术毕,手术顺利,于10:50安返病房,生命征平稳,术后予上氧,心电监护,抗炎、补液、止血等对症支持治疗。
鉴别诊断:患者疼痛时需与以下疾病鉴别:1、胃、十二指肠溃疡:溃疡疼痛多为慢性,病呈长、时好时坏,腹痛还长伴反酸、嗳气等不适、并无饱食、进油腻食物腹痛加重,常常与进食时间有关,绝大部分病
人都有典型的节律性疼痛,胃溃疡为进食—疼痛—缓解。十二指肠溃疡为进食—舒适—疼痛。
2、慢性胰腺炎:上腹痛位于正中偏左、向腰背部放射痛,束带状。疼痛症状反复发作,部分病人可出现脂肪泻,消瘦,胰腺实质钙化,出现同程度的内为分泌不全,急性发作期镇痛剂难以缓解症状。血、尿淀粉酶升高是主要诊断之一。CT检查可见胰腺钙化社,胰腺增粗或胰腺假性囊肿形成等征象。
护理措施:
1、严密观察生命体征的变化,如有异常, 立即通知医生。
2、心理护理,加强患者的心理护理进行有效的沟通,稳定患者情绪,取得配合。
3、禁食及胃肠减压,向患者讲解胃肠减压的目的,取得合作,准确记录胃液的颜色、性质、及量,禁食期间做好口腔护理。
4、术后平卧6h代生命体征平稳后改为半卧位,如果伤口疼痛难忍,应及时通知医生,对应给予止痛剂。
5、Q2h进行防褥护理,预防压疮形成,多叩背辅助排痰,预防肺部感染。
6、保持各种引流管通畅,勿打折,曲折及脱出,准确记录24h出入量。
7、注意电解质的平衡。
(1)引流胆汁:胆总管切开后,可引起胆道水肿,胆汁外漏可引起胆汁性腹膜炎。膈下脓肿等并发症。
(2)引流残余结石:将胆囊管及胆囊管及胆囊内残余结石,尤其是泥沙样结石排出体外。
(3)支撑胆道:避免术后胆总管切口瘢痕狭窄,管腔变小,粘连狭窄等。
1)妥善固定,保持通畅,在改变体位或活动时注意引流管的水平高度不要超过腹部切口高度,以免引流液反流。如观察胆汁引流量突然减少,应注意是否有胆红素沉
淀阻塞或蛔虫赌满,是否管道扭曲,压迫。如有阻塞或肝功能衰竭所致,最多可能是胆总管下段不够通畅,正常胆汁呈深绿色或棕黄色,较清晰无沉淀物而颜色过淡,过于稀薄(表示肝功能不佳)、混浊(感染)或有泥沙样沉淀(结石)均不正常。
3)保持清洁:每日更换一次外接的连接管和引流袋。
4)拔管:一般术后12~14天,无特殊情况。可以拔出T形管.
5)拔管后局部伤口用凡士林纱布堵塞,1~2天会自行封闭。