文档介绍：居民健康档案填写规范
--- 徐静
居民健康档案的基本要求
1、资料的真实性
健康档案是由各种原始资料组成的,这些原始资料应能真实地反映居民当时的健康状况,在记录时,对于某些不太明晰的情况,一定要通过调查获取真实的结果,绝不能想当然地加以描述。
2、资料的科学性
文字描述、计量单位使用都要符合有关规定,做到准确无误,符合标准。实际工作中经常使用的健康问题的名称,要符合疾病分类的标准,健康问题的描述符合医学规范。
3、资料的完整性、连续性
居民健康档案在记录方式上虽然比较简洁,但记录的内容必须完整,各种资料必须齐全,记录的内容必须完整。
4、档案填写一律用钢笔或黑色签字笔,不得用铅笔或红色笔书写。字迹要清楚,书写要工整。
个人基本信息表
姓名: 编号□□□-□□□□
性别
0未知的性别 1男 2女 9未说明的性别□
出生日期
□□□□□□□□
身份证号
工作单位
本人电话
联系人姓名
联系人电话
常住类型
1户籍 2非户籍□
民族
1汉族 2少数民族□
血型
1 A型 2 B型 3 O型 4 AB型 5不详/ RH阴性:1否 2是 3不详□/□
文化程度
1文盲及半文盲 2小学 3初中 4高中/技校/中专 5大学专科及以上 6不详□
职业
1国家机关、党群组织、企业、事业单位负责人 2专业技术人员 3办事人员和有关人员 4商业、服务业人员 5 农、林、牧、渔、水利业生产人员 6生产、运输设备操作人员及有关人员 7军人 8不便分类的其他从业人员□
婚姻状况
1未婚 2 已婚 3丧偶 4离婚 5未说明的婚姻状况
□
医疗费用
支付方式
1城镇职工基本医疗保险 2城镇居民基本医疗保险 3新型农村合作医疗 4贫困救助 5商业医疗保险 6全公费 7全自费 8其他
□/□/□
药物过敏史
1无有:2青霉素 3磺*** 4链霉素 5其他
□/□/□/□
既
往
史
疾病
1无 2高血压 3糖尿病 4冠心病 5慢性阻塞性肺疾病 6恶性肿瘤
7脑卒中 8重性精神疾病 9结核病 10肝炎 11其他法定传染病 12其他
□确诊时间年月/ □确诊时间年月/ □确诊时间年月
□确诊时间年月/ □确诊时间年月/ □确诊时间年月
手术
1无 2有:名称1 时间/ 名称2 时间.
□
外伤
1无 2有:名称1 时间/ 名称2 时间.
□
输血
1无 2有:原因1 时间/ 原因2 时间.
□
家族史
父亲
□/□/□/□/□/□
母亲
□/□/□/□/□/□
兄弟姐妹
□/□/□/□/□/□
子女
□/□/□/□/□/□
1无 2高血压 3糖尿病 4冠心病 5慢性阻塞性肺疾病 6恶性肿瘤 7脑卒中
8重性精神疾病 9结核病 10肝炎 11先天畸形 12其他
遗传病史
1无 2有:疾病名称□
残疾情况
1无残疾 2 视力残疾 3听力残疾 4言语残疾 5 肢体残疾6智力残疾 7精神残疾 8其他残疾
□/□/□/□/□/□
1、正确填写居民个人基本信息。联系人姓名填写与建档对象关系紧密的亲友姓名,没有就填写建档对象本人姓名。
2、过敏史:包括药物过敏史及其他过敏史。药物过敏主要指青霉素、磺***或链霉素过敏;如有其他药物或物品过敏,请在其它栏中写明过敏原名称。项目可以多选。
3、疾病史:填写现在和过去曾经患过的某种疾病,包括建档时还未治愈的慢性疾患或某些反复发作的疾病,并写明患病的确诊时间。疾病史可以多选。
4、手术史:填写曾经接受过的手术治疗,如有,应填写主要手术具体名称和时间。
5、外伤史:填写曾经发生的后果比较严重的外伤经历,包括扭伤、挫伤、撞击伤等。如有,应填写主要外伤史具体名称和发生时间。
6、输血史:填写曾经接受过的输血治疗,如有,应填写具体输血原因和发生时间。
7、家族史:指直系亲属(父母、兄弟姐妹、子女)中是否患过所列出的具有遗传性或遗传倾向的疾病或症状。有则选择具体病名,没有列出的请在其他一栏中写明。并将不同辈分所患疾病填写在相应辈分的后面。家族史可以多选。遗传病史:如有,请写明疾病名称。
8、有无残疾:项目可以多选,并在“□”内填写残疾类型编号对应的数字。如有民政部门核发的残疾证,请填写残疾证编号。
错误示范:
健康体检表姓名: 编号□□□-□□-□□□□-□□
体检日期
年月日
责任医生
内容
检查项目
症
状
1无症状 2头痛 3头晕 4心悸 5胸闷 6胸痛 7慢性咳嗽 8咳痰 9呼吸困难 10多饮
11多尿 12体重下降 13乏力 14关节肿痛15视力模糊16手脚麻木17尿急18尿痛
19便秘 20腹泻21恶心呕吐22眼花 23耳鸣 24乳房胀痛 25其他.
□/□/□/□/□/□/□/□/□/□
一