文档介绍：中国医疗制度改革
——从多元医疗保障到统一的国民健康保险
改革开放以来,我国医疗卫生事业取得了很大发展,医
疗保障改革也取得了很大成就,近三年来,国家高度重视医
疗卫生体制改革,加大了对医疗卫生事业的公共投入,加快
了推进农村新型合作医疗和城镇居民医疗保险制度建设的
步伐,快速扩大了医疗保障制度的覆盖面,传统的城乡二元
医疗保障体系发展成为目前的城镇职工基本医疗保险、城镇
居民基本医疗保险和农村新型合作医疗三元并存的制度体
系,但居民“看病难、看病贵”的问题仍未得到根本解决,
公平、高效和可持续发展的医疗保障制度仍在探索之中。
一、制度建设的起点:多元分割的医疗保障体系
当前,我国基本医疗保障制度主要包括机关事业单位公
费医疗、城镇职工基本医疗保险、农村新型合作医疗和城乡
居民医疗救助制度。但是各医疗保障制度的覆盖对象标准并
不清晰,统筹层次不一致,管理体制不同意,保障程度有差
别,进而导致整个医疗保障系统的公平性交叉,管理运行成
本偏高,效率低下,还阻碍了人口流动,不利于社会融合。
因此,我国医疗保障制度建设的起点,即现行的多元分割的
医疗保障制度还存在巨大的漏洞,迄今为止,全国仍有 10%
的人口未被覆盖进来。
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二、现行医疗保障制度存在的主要问题
(一)保障程度低、“看病难、看病贵”现象仍然突出
目前,城镇职工基本医疗保险虽然覆盖了门诊和住院两
部分医疗费用,但保障程度有限,个人自付比例仍偏高,而
农村新型合作医疗和城镇居民基本医疗保险的制度设计又
均是有限的大病统筹。居民个人因“看病贵”而不敢或不愿
看病的现象并不鲜见。
与“看病贵”并存的另一现象是“看病难”,即城乡居
民难以享受到应有的医疗卫生服务。当前,我国的优势医疗
资源、高技术医疗设备以及高素质医疗服务人员过度集中在
发达地区的城市,而落后的农村地区和边缘地区则面临“缺
医少药”的困难。城乡医疗机构分布密集程度逐渐拉大,医
疗卫生资源配置不公平,不同级别医院的医疗技术设备和医
务人员配备不合理,直接导致了医疗卫生服务的可及性降低,
造成了“看病难”。
(二)多元分割的医疗保障制度,失公平损效率
目前我国的医疗保障制度是多元分割运行的体制,农村
新型合作医疗和城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗
保险分别以户籍为依据,各自封闭运行。在医疗保障制度提
留在区县统筹、奉献分摊范围非常小的情形下,这种制度的
多元分割与碎片化现象,不利于实现人员的社会流动,不利
于通过社会互济来分散风险,保持医疗保险基金财务的文件
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和可持续性,从而直接损害制度运行的效率。
(三)医疗保障制度管理、运行效率不高
第一,医疗费用支付机制不科学。目前采取的是医疗费
用保险制和按项目付费制,医疗费用实行事后报销,它直接
造成医疗保险筹集资金进行第三方集中购买医疗服务的机
制无法有效发挥作用,而医疗保险按项目付费激励了供方诱
导需求的行为,造成医疗资源的巨大浪费。
第二,农村新型合作医疗和城镇居民基本医疗保险的自
愿参保、大病统筹的制度设计,导致了制度的运行效率不高。
在自愿参保情形下,总会有人被排斥在制度之外。保障目标
设定为保大病,年轻农民可能无法实际受益,这种“自愿参
保”、“保大病”的政策设计必然导致参保对象的逆向选择,
直接威胁到制度财务的可持续性。
第三,医疗保险基金的管理更多重视财务绩效,不合理
地强调基金的结余及偿付能力,忽视了医疗保险本身的宗旨,
即提供医疗保障,促进居民健康。医疗社会保险基金的筹集
方式是现收现付,追求当期平衡,基金结余应该控制在合适
比例内。目前国内医疗保险基金结余较多,多数来自医疗支
出过度控制,导致居民负担的医疗费用较多。
三、医疗保险制度国际比较——德国的医疗保险制度
德国是世界上第一个以社会立法实施社会保障制度的
国家,于 1883 年、1884 年和 1889 年分别颁布了疾病保险法、
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意外伤害保险法、伤残老年保险法三项立法,对世界许多国
家的社会保障制度的发展产生了重要影响。经过 100 多年的
发展,德国一直把社会福利作为国家制度的一项基本原则,
即国家保护社会弱者,并不断谋求社会公正。在这一国家制
度基本原则和遵循“社会市场经济”基本思想指导下,德国
的社会保障制度体现了法制健全、体制完备、互济共助的特
点。
(一)德国医疗保险的种类及构成。德国医疗保险由法
定医疗保险和私人医疗保险两大运行系统构成,公民就业后
可视其经济收入多少,在法定医疗保险和私人医疗保险之间
进行选择。同时,公民也可以在参加法定医疗保险的基础上,
参加私人保险