文档介绍：医疗病历质量考核标
一、入院记录25分
书写项目
分值
检查要求
扣分标准
扣分分值
*入院记录(或再次入院记录),由经治医师在患者入院后24时内完成
*无入院记录;或入院记录未在入院后24后内完成;非执业医师书记录
单项否决
一般项目
1
一般项目填写齐全、准确
缺项或写错或不规范
主诉
2
1、*缺主诉
单项否决
2、简明扼要,不超过20个字,能导出第一诊断
主诉超过20个字,未导出第一诊断
2
3、主要症状及持续时间,原则上不用诊断名称代替
主诉不规范或用诊断代替,而在现病史中发现有症状的
1
现病史
8
1、*缺现病史
单项否决
2、现病史与主诉相关相符
现病史与主诉不相关、不相符
2
3、起病时间与诱因
起病时间、地点、缓解、前驱症状描述不准确或未写有无诱因
1
4、按发生的先后顺序描述主要症状、体征的部位、时间、性质、程度
部位、持续时间、性质、程度、缓解或未写加重因素
1/项
5、描述伴随症状及其主要症状之间的相互关系
伴随症状及其主要症状之间关系描述不清楚
1/项
6、疾病演变情况,记录发病后入院前在院内外接受检查、治疗经过及其效果
疾病演变情况或入院前与诊治经过未描述或描述有缺陷
1/项
7、一般情况(精神状态、饮食、睡眠、大小便等)
发病以来一般情况未描述或描述不全
1
既往史
3
1、既往一般健康情况,心脑血管、肺、肾、内分泌系统等重要疾病史
缺重要脏器疾病史,尤其与鉴别诊断相关的疾病
1/项
2、手术、外伤史、重要传染病史、输血史
缺手术、外伤史、重要传染病史、输血史
1/项
3、食物、药物过敏史
缺食物、药物过敏史或描述有缺陷或与首页不一致
1
个人史
1
1、记录与个人有关的生活习惯、嗜好和职业,与工作条件及有无毒物、粉尘、放射性物质接触史,有无冶游史
缺个人史、或遗漏与诊治相关的个人史
2、婚育史、月经史:婚姻状况、结婚年龄、配偶健康状况、有无子女等。女性患者记录初潮年龄、行经期天数、间隔天数、末次月经时间(闭经年龄),月经量、痛经及生育等情况
缺项或不规范
家庭史
1
记录与疾病的遗传或具有遗传倾向的病史及类似本病病史
缺遗传史
1
如系遗传疾病,病史询问少于三代家庭成员
2、直系家庭成员(父母、兄弟、姐妹)的健康、疾病及死亡情况
家族中有死亡者,死因未描述;或未记录直系家族成员情况
体格检查
5
1、*缺体格检查
单项否决
2、项目齐全,填写完整、正确,心界及某些阳性体征(如肝、脾大等)必要时用图表示
头颈五官\胸\腹\四肢及神经系统检查缺任何一项;明显扩大的心界\明显肿大的肝脾大、明显的腹部包块未用图表示
1/项
3、与主诉、现病史相关查体项目有重点描述,且与鉴别诊断有关的体检项目充分
与本次住院疾病相关查体项目不充分;肿瘤或诊断需鉴别者未查相关区域或淋巴结
2/项
4、专科检查情况全面、正确
专科检查不全面;应有的鉴别诊断体征未记或记录不全
2/项
辅助检查
5
记录入院前所做与本次疾病相关的主要检查及其结果;应分类检查,按时间、顺序写明检查日期、外院检查注明医院名称
有辅助检查结果未记录