文档介绍：压疮风险评估与报告制度
1、压疮风险评估:积极评估病人情况是预防压疮关键的一步, 对病人发生压疮的危险因素作定性、定量的综合分析, 预测压疮风险; 入院后定期或随时进行评估,急性病患者应在入院时进行评估,此后每 4 8 h 评估 1 次,或当患者病情发生变化时随时评估;长期护理的患者应在入院时进行评估,此后第 1 个月内每周评估 1 次,之后每月评估 1 次;当患者病情发生变化时随时评估
压疮风险上报告制度和程序:一旦发现有压疮危险的病人, 要对病人进行压疮风险评估,向病区护长、科护士长、护理部报告; 并做好交接班,填写压疮报告单上报护理部。
认真实施有效的压疮防范制度与措施
健全的培训计划:压疮评估表的理解与应用;压疮预防措施;
制定明确的压疮预防指引:针对不同程度的压疮风险,制定相应的预防指引,包括体位转换;减少摩擦力和剪切力;压力减缓用具的使用;皮肤护理;营养支持;健康宣教等。对高危病人实行重点预防。
压疮预防措施的落实:对皮肤高危因素和压疮上报患者,病区或科内组织护理查房, 必要时请造口治疗师或伤口小组成员到床边指导,制定个体化的预防措施;认真落实执行预防措施,压疮预防效果的跟踪。
有压疮诊疗与护理规范实施措施
1、压疮监控与管理制度的建立:建立伤口小组,发挥专科护士的作用;完善的压疮上报、会诊、处理制度;定期开展压疮发生率、患病率调查;压疮预防与治疗效果的跟踪。
压疮会诊制度的建立与落实
①造口治疗师或伤口小组疑难病例会诊: 对压疮上报患者必要时由造口治疗师或伤口小组成员到床边指导, 制定个体化的预防和治疗措施,同时对疑难病例组织伤口小组成员讨论,提出建设性意见。
②不可避免压疮(又称难免压疮)定性会诊:对皮肤高危患者发生院内压疮时伤口小组组织 2 人以上的会诊,对其压疮发生进行定性,讨论并最终确定为难免压疮或可避免压疮。 3、掌握压疮处理原则:应用伤口湿性愈合理念处理伤口;根据伤口清况合理选用敷料;正确选择伤口清创方法,确保安全;伤口细菌培养取样方法正确;掌握转介医疗处理的指征。 4、准确填写压疮评估与护理记录单:压疮记录内容必须与评估相符;能突出专科特点,如压疮的分期、部位、大小、潜行、窦道、基底情况、渗出液情况、周围皮肤情况等。
正确分析影响压疮愈合的主要因素:全面评估影响压疮愈合的因素;综合分析,确定主要因素;针对主要因素制定解决方法。
压疮预报流程
科室对护理成功/失败病例进行分析,总结经验
如发生压疮,按压疮报告会诊流程处理
未达到分值者,科室仍应做好防护措施,继续观察,如分值增高可再次填表预报
未达到分值者,科室仍应做好防护措施,继续观察如分值增高可再次填表预报
达到难免压疮的,报压疮专科小组,同时做好预防措
压疮专科小组24小时内到科室进行评估,给予确认签名
收治有压疮风险的病
按 Braden量表评估表评分,分值达到18分,填压疮风险预
压疮诊疗与护理规范
1、压疮定义:
机体某一部位因长期过度受压,由压力、剪力或摩擦力而导致的皮肤和深部组织的溃疡。
2、压疮的好发部位:
骶尾骨、髋骨、髂嵴、足跟、坐骨结节、左右耳廓、内外踝处、肋骨、股骨粗隆、膝关节内外侧、、面颊、肩峰、肘、肩胛骨等处
3 、压疮的临床表现:
(1)可疑深部组织损伤:皮下软组织受到压力或剪切力的损害,局部皮肤完整但可出现颜色改变,如紫色或褐红色,或导致充血的水疱,与周围组织比较,这些受损区域的软组织可能有疼痛、硬块、有黏糊状的渗出、潮湿、发热或冰冷。
压疮 I 期:在骨隆突处皮肤出现压之不褪色的局限红斑,但皮肤完整,深色皮肤可能没有明显的苍白改变,但其颜色可能和周围的皮肤不同。局部有红、肿、痛、麻木感;
(3)压疮 II 期:局部皮肤紫红色,皮下有硬结、有水疱易破损;表皮和真皮缺失,在临床可表现为粉红色的擦伤、完整的或开放/破裂的充血性水疱或表浅的溃疡。
压疮 III 期:全层伤口失去全层皮肤组织,除了骨肌腱或肌肉尚未暴露处, 可见皮下组织,有坏死组织脱落,但坏死组织的深度不太明确,可能有潜行和窦道。浅表溃疡,有黄色渗液,感染时有脓液,疼痛;
压疮 IV 期:全层伤口,失去全层皮肤组织,伴骨头、肌腱或肌肉外露,局
部可出现坏死组织脱落或焦痂,有潜行、窦道。感染向周边、深部扩散, 可深达肌层、骨面,坏死组织发黑,有臭味,可致败血症。
不可分期压疮:全层伤口,失去全层皮肤组织,溃疡的底部腐烂(黄色、黄褐色、灰色、绿色、褐色)和痂皮(黄褐色、褐色、黑色)覆盖。
4、压疮的处理:
对处于危险的患者采取有效的预防策略,包括:分析危险因素、降低压力, 防止再次受压、评估营养状态、纠正皮肤不良状态、控制疼痛、避免过度的卧床休息和长期的坐位,保持皮肤的