文档介绍：第七章胎儿发育异常及死胎妊娠后,由于孕妇营养过度或因遗传、合并其他疾病、抑或病毒等感染,可引起胎儿发育异常(如胎儿巨大或生长受限)、胎儿畸形或死亡。
第一节巨大胎儿胎儿体重达到或超过40009者称为巨大胎儿(fetal macrosomia)。近年因营养过度而致巨大胎儿的发生有逐渐增加趋势,国内发生率约7%左右,%,男胎多于女胎。巨大胎儿手术产率及死亡率均较正常胎儿明显增高。当产力、产道、胎位均正常时,常因胎儿过大导致头盆相对不称而发生分娩困难,如肩难产。
高危因素l流行病学调查发现巨大胎儿的发生与糖尿病、营养、遗传、环境等因素有关。
,而无糖尿病孕妇的发生率仅为5%~8%。其原因可能是孕妇血液中葡萄糖含量升高,通过胎盘进入胎儿血循环,而胰岛素不能通过胎盘,致使胎儿长期处于高血糖状况,刺激胎儿胰岛B细胞增生,分泌大量胰岛素,或胰岛素样生长因子,活化氨基酸转移系统,促进脂肪、蛋白合成并抑制脂解作用,使胎儿脂肪聚集,导致巨大胎儿。
,当体重指数BIM(体重/身高2)大于30k9/m2,巨大胎儿的发生率明显增加;孕期营养过剩、肥胖、体重过重等均可发生巨大胎儿。
有研究表明孕期体重过重者发生妊娠期糖尿病、巨大胎儿、肩难产的几率较体重偏低者明显增高。
。身材高大的父母其子女为巨大儿的发生率高;不同民族、不同种族巨大胎儿的发生率各不相同。
。高原地区由于空气中氧分压低,巨大胎儿的发生率较平原地区低。
,有资料报道胎儿体重随分娩次数增加而增加。
,子宫胎盘血供良好,使胎儿不断生长发育,体重随孕期延长而增加。过期妊娠巨大胎儿的发生率较足月妊娠发生率增加3~7倍,肩难产发生率增加2倍。
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对母儿影响
(1)难产:①巨大胎儿头盆不称发生率明显增加,l临产后胎头不易入盆,往往阻隔在骨盆人口之上,可致第一产程延长。胎头下降缓慢,易造成第二产程延长。②巨大胎儿双肩径大于双顶径,若经阴道分娩,易发生肩难产。肩难产的发生率与胎儿体重成正比。肩难产处理不当可发生严重的软产道损伤甚至子宫破裂;产后可因分娩时盆底组织过度伸长或裂伤,发生子宫脱垂及阴道前后壁膨出;亦可因滞产发生尿瘘、粪瘘。
③手术产率增加。
(2)产后出血及感染:由于子宫过度扩张、子宫收缩乏力、产程延长,易导致产后出血及感染。
,胎头大,难以通过正常产道,需手术助产;阴道分娩可引起颅内出血、锁骨骨折、臂丛神经损伤及麻痹,新生儿窒息甚至死亡。
诊断
、糖尿病史及过期妊娠史。孕妇多肥胖或身材高大,孕期体重增加迅速。常在孕晚期出现呼吸困难,腹部沉重及两肋部胀痛等症状。
,宫高>,先露部高浮,若为头先露胎头跨耻征阳性。听诊胎心清晰但位置较高。若宫高加腹围≥l40cm,巨大胎儿的可能性较大。
,胎头双顶径常>10cm,股骨长≥,腹围>33cm,应考虑巨大胎儿。近年来,有学者提出测量股骨皮下组织厚度(FSTT)预测胎儿体重。该测量法简便且准确率高。当FSTT为20mm时,诊断巨大胎儿的敏感性为91%,特异性为94%。此时需进一步测量胎儿肩径及胸径,当肩径及胸径大于头径时,发生肩难产的几率增高:处理
,定期作孕期检查及营养指导,对既往有巨大胎儿分娩史或孕期发现胎儿大者,需检查有无糖尿病及糖耐量异常。若有应积极治疗控制血糖,并于孕36周后根据胎盘功能、胎儿成熟度及血糖控制情况,择期终止妊娠;若L/S比值<2,应肌注地塞米松5mg,1日3次,连用2日。
、腹围、B型超声检查,尽可能准确推算出胎儿体重,并结合骨盆测量决定分娩方式。
(1)剖宫产:估计非糖尿病孕妇胎儿体重≥45009或糖尿病孕妇胎儿体重≥40009,即使骨盆正常,但为防止母儿产时损伤应行剖宫产结束分娩。
(2)经阴道分娩:应严密观察产程,认真进行产时监护,填写产程图。巨大胎儿因胎头大,不易人盆,易出现原发或继发性宫缩乏力,导致产程延长、停滞。若有头盆不称,应及时剖宫产。
若胎头已下降,胎头双顶径在坐骨棘下3cm、宫IZl已开全者,应作较大的会阴后一斜侧切行胎头吸引或产钳助产术,同时需警惕肩难产的发生。经阴道分娩应使用正确助产手法,协助胎肩娩出。分娩后应