护理文书书写规范及要求.ppt

文档介绍：护理文书书写规范及要求
新规范指导思想
摒弃“无用功”
表格式护理文书
医护记录互补、统一
留有一定余地
专科护理记录单
护士全面减负
把
时
间
还
给
护
士
把
护
士
还
给
病
人
内容结构
一、基本要求
二、体温单填画要求
三、医嘱单记录要求
四、病危(病重)患者护理记录要求
五、手术清点记录要求
一、基本要求
根据卫生部《病历书写基本规范(2010)》及《卫生部办公厅关于在医疗机构推行表格式护理文书的通知》(卫办医政发[2010]125号)文件要求《广西壮族自治区护理文书书写规范及要求》(第三版)制定本规范。
2. 护士需要填写、书写的护理文书包括:体温单、医嘱单、病危(病重)患者护理记录单、手术清点记录单。
3. 护理文书一律使用蓝黑墨水笔书写。
4. 护理文书一律使用阿拉伯数字书写日期和时间,日期用年-月-日,时间采用24小时制,具体到分钟。
5. 护理文书记录内容应当客观、真实、准确、及时、规范。
6. 书写应当使用中文、医学术语和通用的外文缩写,文字工整,字迹清晰,表述准确,语句通顺,标点正确。
7. 书写过程中出现错字时,用双横线划在错字上,保留原记录清楚、可辨,并注明修改时间,修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。上级护理人员有审查修改下级护理人员书写的记录的责任。修改时用红色水笔修改并签名及时间
进2010-09-10,11:00,苏明
(如患者10:00禁食流质200ml)。
每页版面修改次数不超过两处,否则由原来笔迹者重抄。
8. 实习护士、试用期护士、未取得护士资格证书或未经注册护士书写的护理记录,应由本医疗机构具有合法执业资格的护士审阅并签名,需修改时用红色笔修改并签名及时间。
如:苏明(有合法执业资格者)/李想(未取得合法执业资格者),记录有错误需修改时
进2010-40-22,11:00,苏明
如:患者10:00禁食流质200ml 苏明/李想
9. 进修护士由接受进修的医疗机构认定其工作能力后方可书写护理文书。
二、体温单填画要求
、一般项目栏、生命体征绘制栏、特殊项目栏。
,均应使用同色笔书写。
,均使用阿拉伯数字表述,不书写计量单位。
、绘画过程中出现错误时应重新书写。
【填写说明】
:科室、床号、姓名、性别、年龄、住院病历号(或病案号)、入院日期,均使用正楷字体书写。
:日期、住院天数、手术后天数等。