文档介绍：康复科四月份护理查房●17床,住院号4133,冯玉兰,女,70岁,安徽合肥市人●主诉:双下肢活动不能7年余简要病史患者于1971年摔伤致胸腰段脊柱骨折,遂于黑龙江当地医院手术治疗,术后可行走,2004年感双下肢无力,在上海长征医院再次手术并以相关对症处理。现因双下肢活动不能,为求进一步诊治入我科,门诊拟“T12骨折术后,不完全性截瘫”收住。否认既往高血压病,糖尿病,结核病病史。°СP78次/分R19次/分BP125/80mmHg推车入病房,神志清楚,巩膜无黄染,浅表淋巴结未及,呼吸音清,腹部软,被动体位。脊柱居中,活动可,双上肢运动感觉可,背部中间有约26cm的手术切口瘢痕,腰椎无侧弯,T10-12棘间及双侧椎旁压痛(+),双下肢麻痛,稍肿胀,活动受限。改良Ashworth分级双下肢肌张力均为2级,双膝阵挛(+),双踝阵挛(+),双下肢深感觉减退。诊治经过●3月26日入院●予康复科护理常规,一级护理,普食,医嘱陪客一人●褥疮护理●必要辅助检查●明确诊断为“骨折术后”“不全性截瘫”●予运动疗法及推拿●:下段胸椎内固定术后改变,胸腰椎退行性改变伴部分腰椎融合彩色超声示:双下肢深静脉未见明显异常。.3月26日P悲观,与担心康复效果,预后有关I1安排同病种于同一病房,加强患者之间的交流2评估患者悲观原因及程度3关心关爱患者4给与心理支持5鼓励患者,接受现实,勇敢面对现实3月28日O患者了解病房环境,情绪由焦虑变得稳定,对康复治疗树立了信心3月26日P自理能力缺陷,与胸椎骨折损伤神经有关I1按护理分级制度,协助患者完成生活护理2做好大小便的清洁3对患者每日进行功能锻炼,尽最大可能恢复肢体活动功能3月27日O患者生活需求得到满足3月27日P自我形象紊乱,与大小便失禁有关I1给予心理支持2做好大小便护理及时清除患者排出的大小便,做好皮肤清洁3做好家属的指导工作,避免在患者面前流露不良情绪4保护患者隐私,,与脊髓损伤,下肢感觉异常,出现幻觉痛I1予患肢正确的体位摆放2经常更换体位,做一些关节被动活动,有助于缓解疼痛3疼痛不能缓解的给予镇痛药物,剧烈疼痛时刻用吗啡类镇痛药4给予轻手法局部按摩,理疗5采用暗示疗法,如心理疏导、听轻音乐、注射生理盐水等帮助转移疼痛3月29日O患者疼痛缓解3月28P有皮肤完整性受损的危险,与长期卧床有关I1保持床铺平整、清洁、干燥2在骨隆突处放置气圈或厚软垫加以保护3建立翻身卡,每两小时翻身1次,要求沿身体轴线翻身,以防脊柱损伤4勤交班,检查患者皮肤情况,必要时使用气垫床或软垫5每日用热水擦身,勤换衣裤,受压部位做局部按摩,并涂抹赛肤润6给予高蛋白、高维生素、高碳水化合物、低脂肪食物,增强机体抵抗力7若出现褥疮,应予相应处理4月10O患者在