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2016年度医疗（安全）不良事件分析报告
XXXXXX人民医院质控科
随着人们法律观念和维权意识日益增强，对医护人员的职业道德、技术水平及服务质量
提出了更高的要求。为进一步加强医疗安全管理，促进医疗质量的持续改进，保障医疗安全，进一步明确以“病人安全”为导向，自从 2014年我院制定了非处罚性的《医疗安全不良事件报告制度及工作流程》以来，各科室严格监控和管理，按规定及时、主动上报， 2016年度各
科室上报不良事件及药品不良反应 312例，未发生重大安全事件。现将各科室报告医疗安全不良事件进行分析，以利于消除安全隐患，防范医疗事故及纠纷，不断提高医疗质量。
一、2016年度不良事件数据汇总
1. 1-12月上报例数：图1
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图1 2016年1-12月I一报例数
：图2
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护理不良爭件 \
,117, 38%
一不良嘗件分类
■药品不良反应门护理不良书件 []医疗不良事件
□器械设备半件
器械设备医疗不良事件,20,^ 事件"6# 6%厶＞^
8%
4. 2016年与2015年不良事件对比，见图4
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图4 2016年与2015年各类不良事件对比
■ 2015 ■2016^
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-12月趋势，见图5
图5—2016年1-12月趋势图
25
20
15
10
5
0
1W 2月3月7月8月9月1OH 11月12月
T—药吕反应 ■医疗事件护遐辜件
说甚事件
，见图6
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图&不良事件发牛场所
□病房 ■急诊病区
卫生间 ■肾透析屮心 ■手术室 ■门诊科家 ■电梯内 ■病房楼外
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二、2016年各类不良事件汇总分析
（一）医疗安全不良事件
1 .医疗不良事件分类:
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图7—-医疗不良事件分类柏拉图
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2. 医疗不良事件分级：
图8— I矢疗安全不良事件分级
III级半件#兀
27%
.IV级事件 ? , I 山级爭件
IV级事件J
19,73%
：
医疗安全不良事件中，由医生上报7例，护士上报19例。绝大多数属于W级事件，占73% , 主要是医嘱事件，川级事件占27%，主要有医疗处置事件、用药错误等。
医嘱事件16例，其中录错药物数量5例、录错药物剂量4例、漏录电脑4例、录错患者 3例；医疗处置事件4例，包括胸腔闭式引流操作2例，导尿操作2例；用药错误2例，包括用法错误、提前用药各1例；跌倒事件2例，均为脑血管疾病患者夜间坠床；意外事件 1 例，为住院处录入身份信息错误；输液反应 1例。
（二）护理安全不良事件
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图9-2016年度护理不良事件分类柏拉图
30
25
20
10
5
0
■频数
-■-鬆计比率
Htt:l:l
FJ- tt
外件
S事
蹄件
背事
-作旨件
■操处事
本集件
标采事
液件
输事
血件
输事
釘疮
120%
100%
80%
60%
40%
20%