母亲健康工程体检报告表(模板).doc

文档介绍：个 人 疾 病 治 疗 情 况 记 录 表
乳 腺
第一次
第二次
第三次
第四次
治疗内容
治疗结果
妇 科
第一次
第二次
第三次
第四次
治疗内容
治疗结果
治 疗 建 议
编号：
西安市农村“母亲健康工程”
个人健康体检报告
姓 名：
身份证号：
地 址： 县（区） 乡镇（街道） 村（社区）
西安市临潼区卫生和计划生育局会制
基 础 资 料
对象类型：农村人口、城镇无业人员、流动人口、其它
月 经 史：初潮 岁，周期 天， 量：多、中、少
生 育 史：孕 次， 产 次
初产年龄： 末 产 时 间：
自然流产 次 有无难产史：
计划生育史： 人工流产 次 引产 次
避 孕 措 施：女扎、 男扎、 皮埋、 上环
手 术 时 间:
个 人 健 康 检 查 表
内科
身高
血压
体重
脉搏
医生意见：
签字：
心肺听诊
乳 腺
左： 右：
签字：
妇
科
常
规
检
查
外 阴
阴 道
签字：
宫 颈
子 宫
附 件
左： 右;
电 子
***镜
镜检所见
医生意见：
签字：
盆腔B
超检查
子宫附件
医生意见：
签字：
辅助检查
白带涂片
医生意见：
签字：
宫颈刮片
初步诊断
1乳腺 2妇科
签字：
诊断意见
签字：