文档介绍：第十一章弥漫性血管内凝血
第一节概述
弥漫性血管内凝血(disseminated or diffuse intravascular coagulation, DIC)是以不同原因所致的凝血因子和血小板被激活,凝血酶增加以及广泛微血栓形成为病理特征的获得性临床综合征。
在DIC的发生、发展过程中,其始动环节是由于某些促凝物质大量入血,使机体凝血系统被激活,进而引起机体凝血-抗凝血功能平衡紊乱。在微血管内广泛地形成主要由纤维蛋白(fibrin, Fbn)和聚集血小板构成的微血栓过程中,消耗了大量凝血因子和血小板,加上继发性纤维蛋白溶解功能增强,导致患者出现明显的出血、休克、器官功能障碍及贫血。
DIC患者发病的严重程度不一,有的临床症状十分轻微,甚至是“隐蔽”(occult),病人体症也不明显,只有用比较敏感的实验室检查方法才能发现;但也可以比较严重,如急性DIC患者发病急、预后差,死亡率高达50%~60%。
第二节弥漫性血管内凝血的病因和发病机制
一、弥漫性血管内凝血的病因
DIC的病因是指容易引起DIC的一些基础性疾病。表11-1为DIC的一些常见病因,其中感染因素引起的DIC约占DIC发生率的30%,如细菌性败血症是引起急性DIC的常见病因;恶性肿瘤、急性早幼粒白血病发生DIC约占发生率的20%~%;%~15%;另外,产科意外并发急性DIC约占8%~20%。因此,在临床上遇到存在易发DIC基础性疾病的患者,并出现了无法以现有临床证据解释其出血症状时,应想到发生DIC的可能。
此外,在疾病过程中某些因素也能触发凝血系统和促进DIC发生、发展,例如:缺氧、酸中毒、抗原-抗体复合物、自由脂肪酸与脂类物质以及相继激活、触发的纤维蛋白溶解系统、激肽系统、补体系统等,这些称为DIC的触发因素。
二、DIC的发病机制
DIC发生、发展的机制十分复杂。
(一)、凝血系统的激活
关于凝血系统活化机制,过去一直认为血液中存在着以Ⅻ因子激活作为始动环节启动内源性凝血系统在血凝过程中起关键作用。但近十多年来研究表明,组织因子(tissue factor, TF; thromboplastin, CD142)表达、释放在凝血启动过程中起到十分重要的作用。因此关于组织因子在DIC发病机制中作用,越来越受到重视。
DIC时引起凝血系统激活的主要机制可归纳以下四个方面:
临床上严重创伤和烧伤、外科手术、产科意外、病变器官组织的大量坏死、癌组织坏死或广泛血性转移等病因,都可促使TF大量释放入血,导致DIC发生。(TF是由263个氨基酸残基构成的跨膜糖蛋白,主要存在于细胞的内质网中,在血管外层的平滑肌细胞、成纤维细胞以及周细胞、星形细胞、足状突细胞可恒定地表达TF)。当组织、血管受到损伤时,TF从损伤的细胞中释放入血,TF含有带负电荷的
γ-羧基谷氨酸(γ-carboxyglutamate,GLA)能与Ca2+结合。因子Ⅶ通过Ca2+与TF结合形成复合物(Ⅶa-TF),Ⅶa-TF使大量因子Ⅹ激活(传统通路,classical pathway),从而形成因子Ⅹa-Ⅴa-Ca2+-PL复合物;也可通过因子Ⅸ激活(选择通路,alternative pathway)形成因子Ⅸa-Ⅷa-Ca