文档介绍：呼吸机相关性肺炎的原因及护理对策
重医大附一院中心ICU 古满平
呼吸机相关性肺炎指经气管插管行机械通气48小时后出现的医院获得性肺炎,是机械通气主要的并发症也包括拔管48小时内发生的肺部感染。
一、VAP的现状:
据国外文献报道,其发生率为15% ,死亡率38%;国内报道发生率高达43. 1% ,死亡率为50% ~69%。
:机械通气48 h以上,具备以下2项以上表现,即诊断VAP。
⑴发热:体温≥38℃或较基础体温升高1℃。
⑵外周血白细胞(WBC)>×109/L或<×109/L。
⑶脓性呼吸道分泌物,涂片见WBC每个低倍镜视野大于25个,鳞状上皮细胞每个低倍镜视野小于10个,培养出潜在的呼吸道病原菌。
⑷胸片示肺部出现新的或进展性浸润灶。

VAP常为多种病原菌的混合性感染。其中以革兰阴性杆菌最多见,%,%,%。革兰氏阴性杆菌中占首位的是铜绿假单胞菌且表现为多重耐药性。

⑴局部呼吸道与全身防御机制受损气管导管改变了机体的正常气流通路,破坏了机体的自然防御机制,气囊处积聚的分泌物及从气囊的边缘流入下呼吸道。气管导管的摩擦和反复吸痰对气管黏膜的损害,降低了机体防御作用。
⑵气管导管的细菌生物被膜形成气管导管的细菌生物被膜是指吸附于气管导管内表面并分泌表多糖、纤维蛋白、脂蛋白等形成黏液样多糖蛋白复合物,将细菌聚集形成的微菌落包裹在内形成的膜样物。机械通气时气管导管内的气体及吸痰时吸痰管的机械碰撞均可导致细菌生物被膜移动,堆积或脱落,使这种含有大量细菌的生物被膜碎片向气管内播散,这也是导致VAP 反复发生和难治的重要原因之一。
⑶胃肠道细菌移位据国外学者报道,胃液pH与VAP发生率直接相关,pH<%,pH>%。老年人、营养不良、胃酸缺乏、肠梗阻及上消化道疾病,胃液pH值可增高。危重症患者常给予H2受体阻断剂以预防应激性溃疡发生,却导致胃液pH升高,胃腔定植菌明显增加。长时间留置胃管,从而减弱食管下端括约肌功能,。镇静剂的使用、鼻饲时推注速度过快或间断注入一次性量过多等增加胃食管反流和肺误吸的机会。气囊的管理:气囊压力不足增加误吸的机会,将使VAP的风险增加4-6倍。
⑷机械通气时间国外有研究者通过研究得到——VAP的发生率与机械通气的时间关系成正比关系。所以气管插管或切开留置时间小于2周为宜,应积极创造条件,早日拔出气管导管,并避免再次插管。
⑸机体免疫力下降危重患者处于分解代谢过旺,有不同程度的营养不良,致使机体免疫力急剧下降,因而极易被细菌感染。
⑹呼吸机通气管路的细菌污染
①、冷凝水处理不当:呼吸机管道及积水器内的冷凝水是细菌留置及繁殖的重要场所。呼吸机管道及积水器内细菌不能采用抗生素等措施进行灭菌,其易随吸入气流或污染的冷凝水流入气道,形成交叉感染。
冷凝水处理不当,随处倒掉等不好的习惯也造成交叉感染。
②、呼吸机管路消毒不严:呼吸机管路的清洁、消毒方法不当, 电热温湿化器内加蒸馏水而非无菌水等是造成呼吸机管路污染的重要原因。由于经济条件的限制,国内多采用化学消毒剂浸泡消毒呼吸机管路、电热温湿化器、雾化管道。目