文档介绍：目录
一事故概况2二事故发生过程3
1、单位简介3
2、事故发生经过3
3、事故流程图4三事故原因分析5
1事故现场图5
2可疑因素的排除6
恐怖事件的排除6
人为破坏气动制动器的排除6
3现场勘查与分析6
4直接原因与随后解除了锁死状态，对此我们对火车上的气动制动器故障保险系统进行了技术鉴定，鉴定结果显示在排除空气可使火车上的气动制动器故障保险系统解除。舒兰称在回到驾驶室以后，仪表盘上显示当前压力值为正常值。通过我们对
Z5300列车仪表盘进行技术鉴定，得出仪表盘上的压力值此时仅代表驾驶室的制动压缩空气压，因为之前空气压缩制动阀的电路已被关闭，相当丁后面7节车厢已经和车头隔绝开来。
通过对拉下紧急刹车索的妇女的询问和对新、旧时刻表的对比，我们发现铁路公司制定的新的时刻表很容易使乘客混乱和错过火车，这位妇女就是因为不知道时刻表的改动，错搭了火车，才会拉下紧急刹车索。
通过询问当晚值班调度员，得知由丁Z5300列车晚点26分钟，为了防止影响到紧凑时刻表上的其他火车，值班调度员命令列车驾驶员不要在前屋站停车，因此列车驾驶员没能提前发现火车刹车系统失灵。而在驾驶员发现刹车失灵后，他在向值班调度员求救时，忘了提供车号，导致值班调度员无法将火车改道，对此我们查阅了里昂铁路各列车的时刻表和向驾驶员舒兰求证，得到证实值班调度员没有说谎。
通过记录火车速度的速度记录器，记录显示驾驶员在黄色信号灯处让火车从时速95公里减到时速45公里，在到达4度斜坡时，列车乂重新加速。这证实了在到达黄色信号灯处驾驶员曾尝试通过气动制动器刹车。
通过对驾驶员的询问得知电动制动器由丁电动制动器和气动制动器同时使用时常将车轮锁死，所以驾驶员一般不使用，因此在气动制动器出现故障后驾驶员没有想起使用电动制动器。我们通过对电动制动器进行技术鉴定证实同时使用电动制动器和气动制动器的确很有可能将车轮锁死。
通过调查预设的进站火车的路线图，我们发现出事列车本应进入无人使用的第1月台，但由丁转辙器在紧急状态下会停止工作，之前的预设自动转辙程序全部失效。最终导致失控的列车错误驶入已经被另一班晚点列车占用的轨道。对此，我们对铁路系统进行技术鉴定，发现在信号员将绿色信号灯切换到红
色信号灯后，预设的列车路线将会自动取消。
具体相关人证问询记录在附件1,相关物证照片在附件2。鉴定技术报告在附件3。
直接原因分析与确定
通过对列车驾驶员的询问我们得知列车失控以至相撞是由丁制动器失灵造成的，但经过我们对火车残骸做的技术鉴定显示的是火车的气动制动器失灵，但火车的电动自动器是正常的，随后列车驾驶员承认自己当时忘记了电动制动器，因此我们得出的结论的是事故发生的直接原因为驾驶员的失误，忘记了电动制动器导致事故发生。
间接原因分析与确定
人为失误
在火车出现锁死情况后，驾驶员没有遵守有关规定寻找技师解决，而是自己解决。
在向里昂站报告列车失灵时没有说明车号。
设计缺陷
通过对火车残骸的查勘，我们得出列车的制动器输气管控制杆设计不合理，其太容易被接触到，这种设计缺陷容易造成气阀在无意中被人关闭，使得火车气动制动器失灵。
通过对火车驾驶员的询问和列车故障保险系统的技术鉴定报告，我们发现列车的故障保险系统存在缺陷，其重新启动的条件本应该只有重新对系统加压，或者重新打开制动器。但其在失压锁死后通过泄压也可重新启动。
3）通过我们对Z5300列车仪表盘的技术鉴定，列车驾驶室内的仪表盘设计存在缺陷，空气压缩制动阀的电路被关闭后，仪表盘上的压力值仅代表车头的制动压缩空气压，并且没有任何提示给列车驾驶员。这导致列车驾驶员没能及时发现列车已经进入失压状态，间接导致了事故的发生。
4）通过对电动制动器进行技术鉴定，我们发现电动制动器的设计存在缺陷，电动制动器和气动制动器同时使用时常将车轮锁死，因此列车驾驶员一般不用，在出现紧急状况后，驾驶员很容易忽略电动制动器。
5）通过调查预设的进站火车的路线图和对铁路系统的研究，我们确定铁路系统存在缺陷,在信号员将绿色信号灯切换到红色信号灯后，预设的列车路线被取消，这使得列车发生故障后无法按预定的路线进入当时设定的无人使用的月台，更容易与正在使用的月台上的列车相撞，发生严重的事故。
6）通过对列车驾驶员的询问，发现无线电系统的设计有缺陷，值班调度员并不能通过无线电辨识列车驾驶员的车号，导致值班调度员不能及时的对失控列车切换轨道。
（3）管理缺陷
1）对列车驾驶员进行更多的操作训练不够，使驾驶员在操作过程中存在很多失误。
1）通过对值班调度员的询问和查看铁路值班调度员排班表，我们发现铁路局的人员配置不合理，在紧急情况发生时，其并不能够满足人员配置。
2）通过对拉下紧急刹车索的妇女的询问，得知铁路公司对新时刻表的制定