文档介绍：重症急性胰腺炎护理查房
ICU 钟玉婷
病史
一般资料：罗银平，男，35岁，农民
住院号：20360449
疾病诊断：重症急性胰腺炎，高脂血症
既往史：3年来有屡次急性胰腺炎发作病史，有肾结石病史，否认食物药物过敏史
一般病史：人进出量不平衡，生命体征尚平稳
，血气结果显示代酸
，已出现双下肢水肿
，镇静评分-3分左右
急性胰腺炎
定义
急性胰腺炎：是指胰腺及其周围组织被胰腺分泌的消化酶自身消化的化学性炎症。
临床上以急性腹痛、发热、恶心、呕吐及血、尿淀粉酶增高为特征，重症伴腹膜炎、休克等并发症，是常见的急腹症之一。
本病可见于任何年龄，以青壮年多见。
病因
1．胆道梗阻：在我国为常见病因，占50％以上
2. 酗酒和暴饮暴食：我国占30
3. 十二指肠液反流：入胰管，其内肠酶激活胰酶
4. 外伤及手术、检查：胰腺外伤，胃、胆道手术等。
5. 其它：如细菌或病毒感染、某些药物及毒性物质作用、代谢、分泌及遗传因素等
少数病人无明确发病原因，称特发性急性胰腺炎。
病理
根据病理组织学和临床表现，分为：
轻症急性胰腺炎: 占急性胰腺炎的90%，以胰腺水肿为主，临床多见，病呈自限性，预后良好。
重症急性胰腺炎：少数重者胰腺出血、坏死、常继发感染、腹膜炎及休克等多种并发症，死亡率高。
酶原激活 自身消化
各种致病因素
胰腺分泌旺盛 + 胰液排出受阻
胰血循环障碍 + 胰酶抑制减弱
胰细胞损伤胰酶溢入间质 胰蛋白酶 肠激酶 胆酸
胰淀粉酶
胰脂肪酶
弹力蛋白酶
胰舒血管素
磷脂酶A
淀粉酶释放入血
脂肪坏死脂肪分解
胰腺出血坏死渗出
血管扩张通透性,出血
细胞死亡
血 尿淀粉↑
低血钙
腹膜炎肠麻痹多
电解质紊乱
器官衰竭与休克
急性胰腺炎发病机理示意图
重症急性胰腺炎的病程
急性反响期：自发病至两周左右，因大量的腹腔液渗出，麻痹的肠腔液体积聚、呕吐及出血，使血容量剧减，可致休克、呼衰、肾衰等并发症。
全身感染期：发病两周至两月左右，以全身细菌感染，真菌感染和二重感染为主要表现。
剩余感染期：发病2-3月以后，主要表现为全身营养不良，后腹膜感染，胰瘘与肠瘘。
临床表现
：上腹正中或偏左，有时呈束带状放射至腰背部；持续性刀割样剧痛、阵发性加重；与体位、饮食有关〔屈曲位减轻，进食后加重〕；不易为止痛药缓解
2．恶心和呕吐：早期呈反射性;晚期呈溢出性、持续性吐后疼痛不缓解
3．腹胀：严重腹膜炎引起的麻痹性肠梗阻，腹胀进行性加重是本病特征之一，也是病情加重之征兆
4. 腹膜炎体征：全腹压痛、反跳痛、 肌紧张，以中上腹或左上腹为甚；移动性浊音〔＋〕；肠鸣音减弱或消失
5. 休克、多系统器官功能衰竭：休克：AP早期主要死因；肺衰：出现最早、死亡率最高；肾衰：出现时间和死亡率仅次于肺衰
6．其它：发热、黄疸；Cullen征、Gray-Turner征〔脐周、腰部蓝棕色瘀斑〕；脱水、代谢性酸/碱中毒、血钙↓、血糖↑
辅助检查
1．白细胞计数 常有白细胞数量增多，中性粒细胞核左移。
2．淀粉酶测定：血清淀粉酶一般在起病后6～12小时开始上升，48小时后开始下降，持续3～5天，一般超过正常值的3倍，即可诊断本病。但是淀粉酶的升高程度与病变的严重程度常不一致，如出血坏死型胰腺炎由于胰腺细胞广泛破坏，淀粉酶可正常或低于正常。尿淀粉酶升高较晚，一般在血清淀粉酶升高后2小时才开始升高，且下降缓慢，可持续1～2周。腹水中淀粉酶明显增高
3、血清脂肪酶测定：血清脂肪酶常在病后24～72小时升高，持续7～10天，／L(Cherry-Crandall法)时有意义.
4、血清正铁血清蛋白： 出血坏死型胰腺炎起病72h内常为阳性。
5、其他生化检查 :
血钙降低，。
空腹血糖高于10mmol/L反映胰腺坏死。
可有血清AST、LDH增加、血清清蛋白降低。
6、影像学检查
腹部x线平片：如有十二指肠或小肠节段性扩张或右侧横结肠段充气梗阻，常提示有腹膜炎及肠麻痹的存在。前者称为警哨肠曲征，后者称为结肠切割征，多与重症急性胰腺炎有关。
腹部B超与CT ：显像可见胰腺弥漫增大，其轮廓与周围边界模糊不清，坏死区呈低回声或低密度图像，对并发胰腺脓肿或假性囊肿的诊断有帮助
常见并发症
1、ARDS：是早期出现的严重并发症，也是重型急性胰腺炎患者早期死亡的主要原因。主要表现为呼吸急促，呼吸频率﹥28次/分