文档介绍：房颤射频消融的围手术期 抗凝治疗策略
浙江大学医学院附属第一医院
郑良荣
背景
导管消融已经成为房颤治疗的主要手段之一
开展导管消融的医院逐年递增
大的心脏中心已逐步形成具有自身特色的手术术式和流程
如何减少并发症非常重要,围手术期的抗凝治疗是预防并发症的一个重要环节。
房颤射频消融血栓栓塞并发症
不同中心报道不同,从0-7%不等。
大多数仅仅表现为短暂的脑缺血发作,少部分引起功能障碍或致死。
多发生于术后2周内。
J Cardiovasc Electrophysiol 2010;20:994-996.
术前抗凝-2007HRS专家共识
房颤患者无论其房颤的类型和CHADS2积分的多少在导管消融术前都应予以华法林≥ 3周抗凝,~。
消融前改用肝素和低分子肝素作为过渡的抗凝治疗。
HRS/EHRA/ECAS Expert Consensus Statement on catheter and surgical ablation of atrial fibrillation: mendations for personnel, policy, procedures and follow-up. A report of the Heart Rhythm Society (HRS) Task Force on catheter and surgical ablation of atrial fibrillation. Heart Rhythm 2007;4:816-861.
术前抗凝-国内大部分专家共识
阵发性房颤:LMWH术前3天开始使用(皮下注射,Bid),无需3周的华法林准备。
持续性房颤:需至少3周的华法林准备,-
参照2006 ACC/AHA/ESC心房颤动处理指南中复律的抗凝治疗部分
术前抗凝-国内少部分专家意见
所有房颤患者均不需3周的华法林准备时间
而给予肝素抗凝治疗,静脉负荷剂量后,持续静脉输注,~2倍,
同时开始口服华法令每日3mg,
如超声未发现房内血栓,12~24小时后即进行手术。
参照2006 ACC/AHA/ESC心房颤动处理指南中急性复律的抗凝治疗部分
关于低分子肝素-一项来自美国的研究
研究方案:术前3天停用Warfarin,改用 aspirin (325 mg/day)。术后当天使用Warfarin 和aspirin ,持续用6周,随后仅用Warfarin6个月。共观察了207例患者
结论:对于左房没有血栓和云雾显影者,这种方案是安全的。
J Cardiovasc Electrophysiol, Vol. 19, pp. 362-366, April 2008
术前哪种方案更合理?
华法林≥ 3周抗凝,~(无论房颤类型和CHADS积分)+低分子肝素3天。--HRS
阵发性:无需3周的华法林,低分子肝素3天。持续性:至少3周的华法林准备,-+低分子肝素3天。
均不需华法林准备,而给予肝素抗凝治疗,~2倍(超声未发现房内血栓),12~24小时后即进行手术。
华法林≥ 3周抗凝,~(无论何种类型的房颤)+aspirine3天。
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必需的影像学检查
食道超声检查
LA及LAA有无血栓(血栓是左房房颤手术禁忌)
肺静脉CTA检查
明确左房、肺静脉的解剖结构及周围结构关系(指导穿间隔及腔内导管操作),也有助于明确LA及LAA有无血栓
术中抗凝
根据ACT结果(分别于房间隔穿刺前、之后每间隔1小时测定)调整肝素用量,ACT至少维持在300~350秒
完成房间隔穿刺后立即给予普通肝素3000U-5000U(50-100U/kg体重),糖尿病和其他高凝患者可以为4000U-8000U(75-100U/kg体重)
以后根据ACT结果追加给予普通肝素1000-2000U/小时
灌注导管使用的灌注盐水以(盐水ml:肝素u)1:1或1:1至1:2比例配置
肝素盐水冲鞘
术中ACT检测是否必须?还是经验性?