文档介绍：上消化道出血 (Upper Gastrointestinal Bleeding)
北大医院消化内科
王化虹
如何区分上消化道出血和下消化道出血。
上消化道出血的主要病因和出血时诊断要点。
上消化道出血的处理方法。
定义(Definition)
上消化道出血系指屈氏(Treitz)韧带以上的消化道,包括食管、胃、十二指肠以及胰腺、胆道引起的出血,也包括胃空肠吻合术后的空肠上段病变出血。
上消化道大量出血:指数小时内失血量>1000ml,或大于循环血容量的20%,伴呕血、黑便、急性循环衰竭,死亡率10%。
病因(Etiology)
1、食管疾病:反流性食管炎、食管癌、食管溃疡、食管胃底静脉曲张、食管贲门粘膜撕裂(Mallory-Weiss syndrome)、食管裂孔疝等。
2、胃疾病:胃溃疡、急性胃粘膜病变、慢性糜烂性胃炎、胃癌、胃粘膜脱垂(Prolapse of gastric mucosa)、胃淋巴瘤(Gastric lymphoma)、血管瘤(Angioma of stomach)等。
3、十二指肠疾病:十二指肠溃疡、十二指肠炎、十二指肠憩室等。
4、空肠疾病:胃肠吻合术后的空肠溃疡(Jejunal ulcer)。
5、胆道疾病:胆管或胆囊结石、胆道蛔虫病(Biliary ascriasis)、胆囊或胆管癌、胆总管引流造成压迫坏死等。
6、胰腺疾病:胰腺癌、急性胰腺炎伴脓肿溃破累及十二指肠。
7、全身性疾病:血液病、尿毒症、结缔组织病(Connective tissue disease)、血管性疾病、肺心病等。
常见上消化道出血病因
1、消化性溃疡:食道、胃、十二指肠、吻合口溃疡,常见为十二指肠溃疡。
2、急性胃粘膜病变
3、食管胃底静脉曲张破裂:肝硬化、布-加氏综合征等引起的门脉高压、门静脉阻塞。
4、胃癌
临床表现(Clinical Manifestation)
呕血(Hematemesis)与黑便(Melena)
上消化道出血后均有黑粪,不一定有呕血;有呕血者一般均有黑粪。
幽门以下部位出血一般只有黑粪,但出血量大,速度快,反流到胃内,可有呕血。
幽门以上部位出血,常有呕血;但如出血量小,速度慢,则仅有黑粪。
呕血的颜色取决于出血的速度和量。呕血多呈棕褐色或咖啡渣样,如溃疡病出血,是由于血液经胃酸作用形成正铁血红素所致。但如出血量大,未经胃酸作用,呕出的则仅为鲜红或伴血块,如食管胃底静脉曲张破裂出血。
黑便呈柏油样,粘稠发亮,是Hb的铁经肠内硫化物作用形成硫化铁所致。发亮是由于硫化铁刺激肠粘膜分泌粘液,附着在上面所致。但当出血量大,肠内停留时间短可呈暗红色或鲜红色,似下消化道出血。
失血性周围循环衰竭(Circulatory failure due to blood loss)
出血量大,速度快,循环血容量↓→回心血↓→心排血量↓
表现:头晕、心悸、出汗、恶心、口渴、晕厥等,脉细、血压↓、HR↑、皮肤湿冷、烦躁不安、意识模糊,严重-休克,尿量↓
发热(fever)
一般病人在休克控制后发热,<℃,持续3-5天。
机制:不清楚。有人实验往狗肠内灌注血液并未发热。
可能原因:1)肠内血液分解→蛋白吸收→基础代谢率↑
2)周围循环衰竭→贫血→体温中枢功能障碍
氮质血症
1)肠源性氮质血症:上消化道大出血后,肠内积血,血中BUN常增高。
主要因为:消化道出血经细菌及消化酶作用, 蛋白质消化产NH3,吸收后血中NH3↑。
一次出血后数小时开始升高,24-48小时达高峰(<14mmol/L),出血停止后3-4天正常。
2)肾前性氮质血症:如呕血为主,肠内积血少,而BUN↑
大出血后→血容量↓→肾小球滤过率↓→BUN↑
补充血容量、纠正休克后好转。
此为第一阶段,控制好,不进入第二阶段。
3)肾性氮质血症:即第二阶段。
大出血、休克→肾小管变性、坏死→急性肾衰→BUN↑
在无持续、重复出血的情况下,BUN↑超过4天,补充血容量、纠正休克后BUN仍高,应考虑为肾性氮质血症。
如无脱水、肾功能不全,BUN持续↑或3-4天不下降,表明再出血或继续出血。