文档介绍：病历质量管理持续改进
第一页，共二十五页。
一、P-PLAN-现状分析
病历书写及时性较差，存在“伪完成”现象；部分入院记录的专科检查描述过于简略，手术谈话告知缺少替代医疗方案。
科室病历质控职能薄弱，持续改进落实不到位。
超扣病历质量管理持续改进
第一页，共二十五页。
一、P-PLAN-现状分析
病历书写及时性较差，存在“伪完成”现象；部分入院记录的专科检查描述过于简略，手术谈话告知缺少替代医疗方案。
科室病历质控职能薄弱，持续改进落实不到位。
超扣问题较为突出；优秀病历过于简单，缺乏内涵质量。
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二、P – plan – 原因分析
人
询问病史不仔细X
环境
工作量大C
人手不够C
机器
方法
科室病历模板不统一，结构化程度不高X
科室质控不严格X
审批、签字有遗漏X
电脑不够用C
电脑老化N
病程复制问题严重X
对疾病认识不够C
对病历书写标准不熟悉X
办理住院登记处信息填写不详细
三级医师查房落实不到位N
科室业务学****水平较低N
医师责任心不够N
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三、P – plan——设立目标
专职质控人员1
专职质控人员2
医务部
各病区住院总医师
目标：
多管齐下
立体监控
逐步提高
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四、P-PLAN-制定措施
结构化电子病历模板，达到规范统一的标准。
进行电子病历书写时限监控并制定相应的管理规范及奖惩机制，提高病历书写的及时率。
院级病历质控检查重点关注超扣问题。
加强病区对病历质控监管水平，推进科室病历质量持续改进。
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五、D-DO-实施计划
第六页，共二十五页。
结构化专科检查模版
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完善谈话告知模板
依据《中华人民共和国侵权责任法》的具体要求，将全院“手术、特殊检查及特殊治疗”相关的谈话告知模板加入“替代医疗方案”模块
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病历书写时限监控
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组织培训
培训时间
培训项目
主讲人
培训课件

新版病案首页解读
王兴海
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召开会议
会议时间
议题
纪要
课件

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修订制度
制度名称
文件号
文件
宁波明州医院台账管理规定（试行）
医务字[2013]014
病历质量奖惩制度
医务字[2013]033
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科室出院病历自查率对照表
病区出院量（人次）
出院病历自查率
1-9
80%
10-19
70%
20-29
60%
30-49
45%
50-79
35%
80-99
30%
100-149
25%
150-199
20%
>200
15%
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病区住院病历考核记录模板
由科室自查提出整改意见
每份自查病历均需评分，落实到各位医师
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院级病历质控检查结果
月份
运行病历
归档病历
2012年9月
2012年10月
2012年11月
2012年12月
2013年1月
2013年2月
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优秀病历质控流程
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六、c – check——效果评价
电子病历及时率显著提高，各科室病历模版基本统一，改进效果良好。
病区病历质控完成情况改善，病历质控职能仍有待加强，改进效果一般。
归档病历甲级率明显提升，问题集中度下降，改进效果良好。
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电子病历书写及时率
2012年9月
2012年10月
2012年11月
2012年12月
2013年1月
2013年2月
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法定时限
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病历模板统一
模板统一
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病区病历质量考核完成情况
科室
住院总医师姓名
2012年9月
2012年10
2012年11月
2012年12月
2013年1月
2013年2月
ICU
徐冉
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VIP
周聪
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儿科
傅潮琅
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呼吸内科
陈海龙
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内分泌科
杨雪
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神经内科
邓斌
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