文档介绍：上消化道出血患者的护理
年级专业 06护理
实****护士梁素华
临床指导教师区敏珊
专业负责人胡宪法
(一)一般资料:
姓名:霍木灿
性别:男
年龄:40岁
民族:汉
职业:工人
籍贯:广东佛山
婚姻:已婚
文化程度:初中
宗教信仰: 无
病史陈述者:患者本人及家属
病案号: 396369
主管医师: 吴清华
入院方式: 急诊平车
入院日期:2008年7月23日
收集日期:2008年7月24日
医疗诊断:上消化道大出血
(二)主诉及现病史:
主诉:呕吐暗红色样物2天。
现病史:
:患者缘于2天前无明显诱因始出现恶心、呕吐暗红色血样物,共约20次,达1000g,伴有上腹部不适,为持续性隐痛,无放射痛,伴疲倦、乏力,有畏寒,咳嗽咯痰,痰较少,无排黑便,由邻居送至北窖医院就诊,并予以输血200ml、止血、抗炎(具体不详)后无明显好转急诊转入我院。起病以来,未进食,尿量少,尿色深黄,如浓茶样尿,无尿急、尿频、尿痛,无头晕、头痛,无四肢抽搐,精神差,睡眠一般。近期体重未见下降。
(三)既往健康资料:
(一)既往史
:发现“酒精性肝炎”病史2年余,否认有“高血压、糖尿病”病史。
:否认“结核、伤寒”等传染病史。
:曾有撞伤史,具体不详。
:否认重大手术史。
:自述“青霉素”过敏。
:“酒精性肝炎”病史2年余。
(二)家族史:否认家族中有“糖尿病、血友病”等遗传病史,否认家族中有“肝炎,肺结核”等传染病史。
(三)用药史:自述“青霉素”过敏。
(四)身体评估:

T:℃ P:124次/分 R:25次/分
BP:137/83mmHg
:
(1)皮肤、黏膜:全身皮肤重度黄染、前胸及腹部皮肤可见散在蜘蛛痣,肝掌征阳性。
(2)头部及其器官:头颅无畸形,巩膜重度黄染,双侧瞳孔等大等圆,对光反射灵敏。口腔粘膜可见陈旧性血迹,咽部充血。
(五)医疗诊断:

(失代偿期)

(六)护理诊断:

2. 体液不足:与上消化道出血有关。
:缺乏有关引起上消化道出血的疾病及其防治的知识。
:感染,出血倾向,水、电解质紊乱,肝性脑病。
(七)护理措施:
1 .给予患者持续冰敷头部及腋下。
2 .体位与保持呼吸道通畅,大出血时病人应绝对卧床休息,取平卧位并将下肢略抬高,以保证脑部供血。呕吐时患者头要偏向一侧,防止窒息或误吸,要给予吸氧。
3 .立即建立静脉通道,配合医生迅速、准确地实施输血、输液、各种止血治疗及用药等抢救措施。