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2022年口腔执业医师考试知识点解析(十三)
口腔粘膜感染性疾病
一、口腔单纯性疱疹
(一)病因
单纯疱疹病毒(HSV)是一种脱氧核糖核酸病毒。病毒核由脱氧核糖核酸组成,含有病毒的遗传信息,直径约75nm,外包蛋白质衣壳,直径约lOOnm,并可获得一种可溶性的富于糖蛋白与脂蛋白的包膜,而使其直径达到150~200nm。此病毒分为二型,一种为小痘疱的病毒,称为工型单纯疱疹病毒;另一种形成较大痘疱的病毒,称为Ⅱ型单纯疱疹病毒。这两种病毒在生物学、血清学和致病性等方面有所不同。工型单纯疱疹病毒,主要引起皮肤粘膜感染。Ⅱ型单纯疱疹病毒感染者病损主要发生在***和肛门。
(二)临床表现
,多为初次感染,表现为较严重的龈口炎,如急性疱疹性龈口炎。6岁以下儿童较多见,尤其是6个月至2岁更多,因为多数婴儿出生后,即有对抗单纯疱疹病毒的抗体,这是来自母体的被动免疫,4~6个月时即行消失,2岁前不会出现明显的抗体效价。本病在***仍不少见。
原发性单纯疱疹,发病前常有接触疱疹病损患者的历史。潜伏期为4~7天,以后出现发热、头痛、疲乏不适、全身肌肉疼痛,甚至咽喉肿痛等急性症状,颌下和颈上淋巴结肿大,触痛。患儿流涎,拒食、烦躁不安。经过l~2天的前驱期,口腔粘膜广泛充血水肿,附着龈和边缘龈也有明显的急性炎症损害;口腔粘膜任何部位皆可发生小水疱,特别是邻近乳磨牙(***是前磨牙)的上腭和龈缘处更明显。水疱疱壁薄、透明,不久溃破,形成浅表溃疡。尽管水疱较小,但汇集成簇,溃破后可引起大面积糜烂,并能造成继发感染。除口腔内的损害外,唇和口周皮肤也有类似病损,疱破溃后形成痂壳。少数情况,原发感染可能在体内广泛播散,以至引起脑炎、脑膜炎以及其他危及生命的并发症。多数未治疗的病例,病情恢复缓慢,甚至超过10天。在疾病期间,抗病毒的抗体在血液中出现,在发病后的14~2l天最高,以后,抗体下降到一个较低的水平,多数病例,这种抗体水平可保持人的一生。
,故又称复发性唇疱疹。
复发的口唇损害有两个特征:①损害总是以起疱开始,常为多个成簇的疱,单个的疱较少见;②损害复发时,总是在原先发作过的位置,或邻近原先发作过的位置。
诱使复发的因素较多,包括阳光、局部机械损伤、消化功能失调、过度疲劳、月经期等,特别是轻度发热,如感冒等;在许多病例中情绪因素也能促使复发。
复发的前驱阶段,病人可感到轻微的疲乏与不适,很快在将要发生复发损害的区域,有刺痛、灼痛、痒、张力增加等症状。大约在10多小时以内,出现水疱,周围有轻度的红斑。一般情况下,疱可持续到24小时以内,随后破裂,接着是糜烂、结痂。感染有自限性,从开始到愈合约10天,但继发感染常延缓愈合的过程,并使病损处出现小脓疱。愈合后不留瘢痕,但可有暂时陛色素沉着。受影响的部位可能在数周以后,甚至数日以后再次发作。一般来说,再次发作的间隙是数个月,这主要取决于诱使复发的刺激因素。少数复发损害可影响到硬腭。
(三)诊断
大多数病例,根据临床表现可基本作出诊断。如原发性感染多见于婴幼儿,急性发作,全身反应重,口腔粘膜的任何部位和口唇周围可出现成簇的小水疱。继后,口腔粘膜形成浅溃疡,口周皮肤形成痂壳。复发性感染***多见,全身反应轻,局部损害可用来证实诊断。搜集整理
(四)鉴别诊断
(疱疹样口疮)损害为散在分布的单个小溃疡,病程反复,溃疡数量较多,主要分布于口腔内角化程度较差的粘膜处,不造成龈炎,儿童少见,无皮肤损害。
***肤和口腔粘膜的病损。水疱较大,疱疹聚集成簇,沿三叉神经的分支排列成带状,但单侧分布,不超过中线。疼痛剧烈,甚至在损害愈合后一段时期内仍有神经疼痛。本病任何年龄都可发生,愈后不再复发。
,可散发或小范围流行。口腔损害比皮肤重。前驱症状有低热、困倦与局部淋巴结肿大;以后在口腔粘膜、手掌、足底出现散在水疱、丘疹与斑疹,数量不等。斑疹周围有红晕,无明显压痛,其中央为小水疱,皮肤的水疱数日后干燥结痂;口腔损害遍布于唇、颊、舌、腭等处,为很多小水疱,迅速成为溃疡,经5―10日后愈合。
,临床表现较似急性疱疹性龈口炎,但前驱期和全身反应都较轻,病损分布只限于口腔后部,如软腭、悬雍垂、扁桃体处,为丛集成簇的小水疱,不久溃破成溃疡。损害很少发于口腔前部,牙龈不受损害,病程大约7天。
,诱发的因素包括感染、药物的使用,但有的亦可无诱因。口腔粘膜突然发生广泛的充血、水肿、渗出及糜烂,特别涉及唇部,引起糜烂、结痂、出血,而弥散性龈炎非常少见,皮肤典型损害为靶形红斑或虹膜状红斑。
(五)治疗和预防
。无环鸟苷能进人病毒感染的细胞,进一步在细胞内磷酸化,成为三磷酸盐形式进人病毒的DNA,抑制DNA聚合酶,目前已用于治疗单纯疱疹病毒感染。口服无环鸟苷的剂量(***)是每天4次,每次200mg,共5日。
左旋咪唑有调节细胞免疫功能的作用,这在临床上已得到确定。它可使复发性唇疱疹愈合增快,疼痛减轻,但不能解决复发问题,一般用量为每次50mg,每日3次,每周服用2天,停5天。服药期间,定期检查白细胞总数,注意粒细胞减少。
,最有效的是局部使用5%的二***亚砜液(疱疹净),或5%无环鸟苷软膏,每日4~6次;前者可使病程缩短约50%。肾上腺皮质激素的全身或局部使用,可导致感染扩散,应慎用或禁用。
唇疱疹继发细菌感染时,%硫酸锌(锌可抑制HSV―l的DNA聚合酶)湿敷患处,每日2次,再用抗生素制剂和新霉素或杆菌肽软膏涂擦。
,必要时可采取卧床休息,供给足够的营养。消除继发感染和减轻局部症状。若有高热,严重的继发感染,应使用全身抗菌治疗,酌情予以对症处理。
,是由脾胃积热上攻口舌、心火上炎或再兼外感风热之邪而致病。针对疾病的不同阶段,相应的辨证施治。疱疹性口炎也可局部应用中成药,如锡类散、冰硼散、西瓜霜等。
-呼吸道传播,也可通过皮肤、粘膜、眼角膜等接触疱疹病灶传染。故本病患者应避免接触其他儿童与幼婴。复发性单纯疱疹感染的发生是由于体内潜伏的单纯疱疹病毒被激活以后引起的,目前尚无理想的预防复发的方法,主要应消除诱使复发的刺激因素。
二、带状疱疹搜集整理
带状疱疹是由带状疱疹病毒所引起的皮肤粘膜病,以单侧出现带状群集分布的水疱和神经痛为特征。
(一)病因
水痘-带状疱疹病毒为本病的病原体,侵犯儿童可引起水痘,在成年人及老年人则引起带状疱疹。机体患水痘后为不全免疫,病毒可长期潜伏于脊髓神经后根神经节或三叉神经节内,机体免疫力低下时,可诱发带状疱疹。而患带状疱疹后则为完全免疫,很少复发。机体的全身状态与发病的程度有密切关系,恶性肿瘤、系统性红斑狼疮、大面积烧伤及长期大量使用皮质激素均易诱发带状疱疹。
(二)临床表现
发病前阶段,常有低热、乏力症状,发疹部位有疼痛、烧灼感,三叉神经带状疱疹可出现牙痛。本病最常见为胸腹或腰部带状疱疹,约占整个病变的70%,其次为三叉神经带状疱疹,约占20%,损害沿三叉神经的三支分布。疱疹初起时颜面部皮肤呈不规则或椭圆形红斑,数小时后在红斑上发生水疱,逐渐增多并能合为大疱,严重者可为血疱,有继发感染则为脓疱。数日后,疱浆混浊而吸收,终呈痂壳,1~2周脱痂,遗留的色素逐渐消退,一般不留瘢痕,损害不超越中线。
口腔粘膜的损害,疱疹多密集,溃疡面较大。累及单侧唇、颊、舌、腭及颞下部、颧部、眶下皮肤。此外,病毒入侵膝状神经节可出现外鼓膜疱疹,表现为疼痛、面瘫及愈后的听力障碍。疹后的神经痛持续较久,特别是老年患者,可能存在半年以上。
(三)诊断和鉴别诊断
根据有特征的单侧性皮肤-粘膜疱疹,沿神经支分布及剧烈的疼痛,一般易于诊断。应注意与单纯疱疹、疱疹性咽峡炎等鉴别。搜集整理
(四)治疗
,而对水痘――带状疱疹的敏感性仅为单纯疱疹的l/10,应采取在发病3~4日内使用,则效果较好,除口服外(见上节),可行静脉缓注,每5~12小时一次,每次250mg,5天为一疗程。目前主要用于严重播散型,或有免疫损伤的患者。
阿糖腺苷(Vira―A)和阿糖胞苷(Ara―C)能阻止病毒DNA合成而干扰其复制。在发病l周内给药,能阻止新发水疱,缩短疼痛持续时间和严重程度,主要用于老年体弱患者,但应注意本药对肝及骨髓的损害作用。Vira―A用量为l0mg/(),Ara―C为15mg/(),均加入5%葡萄糖液1000ml中静脉滴注,连用5日。
抗病毒中药:如黄连口服液,板兰根冲剂,大青叶冲剂及银黄口服液等均有较好的抗病毒作用,无毒副作用。
,每次2~4ml,间日一次,上臂内皮下注射,可缩短病程及减轻疼痛。甲***咪呱(西咪替丁cimetidine),口服,,每日4次,共1周,用药后可在48小时内减轻疼痛,促使皮疹迅速消退。
,。痛痉宁(卡马西平carbamaxepine)100mg,每3次,个别可用至每日1000mg,疗程l周~3个月。长期用药患者须定期查血、尿常规及肝功能。阿米替林25mg,每日3次,或泰尔登亦有止痛作用,,饭前服,亦可缓解疹后神经痛。维生素B1100mg加B12500mg肌注,每日1次,可作为辅助治疗。
,应及早使用,发病3~5天内使用。开始时每日40mg强的松,疼痛减轻后减量,l0天为一疗程。但对轻型患者或50岁以上有类固醇禁忌证者最好不用,以免感染播散。
,1%新霉素软膏、3%硼酸溶液等湿敷。也可涂布碘甙(疱疹净)-二***亚砜溶液,酞丁***软膏或擦剂。氦氖激光局部穴位照射,可取得止痛及促进水疱吸收的效果。重型病例也可在皮肤或粘膜病损区行类固醇封闭疗法(去炎松或强的松龙),每周1~2次。
三、球菌性口炎
(一)临床表现
球菌性口炎是由金黄色葡萄球菌、溶血性链球菌、肺炎双球菌等为主的球菌感染所引起,临床上以形成假膜损害为特征,故又称假膜性口炎。球菌性口炎虽都表现为急性炎症,但实际上大多数是继发于其他损害之后的感染,如疱疹性口炎的糜烂面,药物性口炎,大疱性疾病破溃后的溃疡面等,处理中应注意继发球菌感染的问题。球菌性口炎可发生于口腔粘膜的任何部位,表面显著充血水肿、灼痛,由于血管壁渗透性的增强,纤维蛋白原渗出,在粘膜表面凝固成灰白色或黄褐色假膜,含有脱落的上皮细胞与大量细菌。假膜特点是较厚而微突出粘膜表面,致密而光滑,较易拭去,遗留渗出糜烂面。周围有明显炎症反应区,唾液增多,疼痛。有非特异性口臭。区域淋巴结肿大压痛。全身症状较轻微。
(二)诊断搜集整理
在诊断中首先要仔细询问病史及进行检查,以确定是否有其他原发性疾病(如前所述,各种糜烂、溃疡型病损都可能继发球菌感染),其次是注意患者的全身状况,一般在机体衰弱,抵抗力相当低下的情况,才可能发生原发性球菌性口炎。
球菌性口炎的假膜是灰黄色,致密而光滑,周围炎症反应明显,假膜易拭去而出现溢血的糜烂面。这些都是与白色念珠菌性口炎的不同之处,必要时,可作涂片检查或细菌培养,以确定主要的病原菌。
(三)治疗
,如青霉素或青霉素+庆大霉素联合肌注,或麦迪霉素,或螺旋霉素口服,每日4次。
,口服,每日3次。
、草珊瑚片含化,每2小时一次。金霉素甘油糊剂涂布,每日多次。%洗必泰溶液含漱,每日多次。
四、口腔结核
结核病为常见的慢性传染病。口腔结核原发者极少,大多数继发于身体其他部位的结核病灶。口腔软组织的结核病损包括:口腔粘膜结核初疮、口腔粘膜结核性溃疡、口腔寻常狼疮。
(一)病因
病原微生物为结核杆菌,是一种抗酸杆菌。在口腔的各种结核损害中,疾病的发展都与机体的细胞免疫功能有密切关系。一般认为口腔粘膜对结核杆菌的攻击是有较强的抵抗力的,其原因是:①唾液与食物的机械清除作用可阻止结核杆菌在粘膜上接种;②口腔粘膜对多数细菌感染有一种天然的抵抗力量,它可能包括唾液酶、组织抗体等;③结核对于已感染的人体,明显地倾向于只侵犯一个组织器官,如骨结核患者常无肺结核,同样患皮肤寻常狼疮的病人,也无肺结核。因此,口腔结核较少见。
(二)临床表现
(原发性综合征)临床上不常见。
。可发生于口腔粘膜任何部位,但常见于舌部,为慢性持久性溃疡。通常溃疡边界清楚或呈线形,表现为浅表、微凹而平坦的溃疡,其底覆有少许脓性渗出物,除去渗出物后,可见暗红色的桑葚样肉芽肿。溃疡边缘微隆,呈鼠啮状,并向中央卷曲,形成潜掘状边缘。溃疡基底的质地可能与周围正常粘膜组织近似。仔细观察溃疡表面,有时在边缘处,可看到黄褐色粟粒状小结节。小结节破溃后成为暗红色的桑葚样肉芽肿,溃疡随之扩大。由于小结节在溃疡边缘发生没有固定位置,所以结核性溃疡的外形通常也不规则。患者早期即有疼痛,疼痛程度不等,以舌部溃疡较为明显。溃疡也可出现硬结现象,但一般不如恶性变或其他感染性肉芽肿明显。
溃疡可发生肉芽肿性增殖性病变,损及颊粘膜及口腔粘膜其他部位,慢性刺激可诱发增生性损害。当溃疡因其他细菌引起继发感染时,局部肿胀,充血明显,疼痛加剧,局部淋巴结肿大,甚至掩盖结核损害所固有的特征。此外,若肺结核患者抵抗力极差时,可在其口唇的粘膜与皮肤连接处发生病变,早期是浅表的肉芽性溃疡,并有发展为大面积破坏和产生广泛畸形的倾向,称为皮肤口腔结核。多数情况下,结核菌素试验为阴性,预后差。搜集整理
。早期损害为一个或数个绿豆大小的发红的小结节,质软,略高出粘膜表面,边界清楚,无明显自觉症状。狼疮结节可长期静止不变,或逐渐消退为苍白而萎缩的瘢痕组织;或者结节性病变的数量增加,甚至在瘢痕处形成结节;以至相互融合,破溃。若合并继发感染,可发生坏死脱落,造成组织缺陷,形似狼噬,故名狼疮。寻常狼疮的口腔损害,也可能表现为硬化性肉芽肿。
(三)诊断
根据临床特点,特别对于无复发史而又长期不愈的浅表溃疡,应怀疑为此种损害。此外,结核史、结核菌素试验、胸部x线***或x线片检查、周围血的红细胞沉降率、病原体的齐-尼抗酸染色、浓缩集菌培养等,均有诊断价值。颌骨x线摄影,有助于结核性骨髓炎的诊断。口腔结核损害的确诊,主要取决于活体的组织病理学检查,但活检应在控制继发感染后进行,否则会发生误诊或造成其他不良后果。
(四)鉴别诊断
,除去创伤因子后,损害可逐渐好转。
,病变进展迅速,基底有细颗粒状突起,似菜花状;基底有硬结,边缘部位比结核损害更硬,相应的淋巴结坚硬、粘连。