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三甲医院复审准备及要求
南方医院周春兰主任
一、医院层面
(一)全院宣传动员,创造深沉气氛
(二)成立“三甲复审”专项办公室
(三)项目兼顾与推动
:全院联动,按次推动,连续改良。
:7章73节378条标准与监测指标,带为核心条
款,共48款,例:表示第3章第1节第3条第1款。
条款下为因素:指ABC评审重点
,兼顾评审工作
(1)636款细则:做什么,怎么做,谁来做,一条细则,一项管理。
(2)医院建设计划:基础建设、规章制度、流程、规范、应急方
案等等。
(3)履行:培训、机关履行、临床履行。
(4)医院自查:机关、职能科室、医疗质量、护理质量、基础建设
(5)整顿、制度订正、培训、临床履行.......
(6)评审工作目标:以评促改、以评促建、评建联合、全面发展。
(四)、评审工作职责与分
工第一章:坚持医院公益性
第二章:、第四章(部分):医院服务
第三章、第五章:护理管理、患者安全
三甲医院复审准备及其要求
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第四章及第六章(部分):医院质量
第六章(部分):医院管理
第六章(8、9节):后勤管理
(五)推动计划
。
。
《应知应会手册》。
:近三年的病案首页上传。
。
(1)成立科室质控管理文件
(2)重点病历审察并记录
、疑难、死亡病例
、新业务的病例
、置换病例
、单病种质控范围
、信息共享(网站、汇编):内网连续学****br/>。
重点:机关各处领导、机关骨干、职能科室、内审组秘书、内审组秘
书内审专家、三甲复审联系员、科室质控员等。
三甲医院复审准备及其要求
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。
11个专项,此中一项护理服务内审组模拟现场评审(追踪法)
。
逐条评论,需有增援依照
二、护理层面
(一)《三级综合医院评审标准实行细则》第五章共63个条款
、审议体制
文件订正格式要求(要有原文件时间及改正时间)
(1)护理工作制度。
《护理工作制度》(全院合用)39条。
《手术室、护理工作制度》39条。
《重生儿科护理工作制度》20条。拟订专科应急方案,如抱错儿童,
烫伤,窒息等
《消毒供给中心工作制度》19条。
(2)如工作方案与计划。
A医院良护理服务优规范,目标及实行方案。
B推动优良护理服务的保障及考评激励体制。
三甲医院复审准备及其要求
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C以病人为中心的整体护理工作实行方案。
D护理目标管理方案。
E护理工作与长久规划。
F专科护理人员培训方案和培训计划。
(3)护理惯例:
《专科护理惯例》、《专科危重患者护理惯例》、《专科围手术期护理常
规》。《新项目、新技术护理惯例》
(4)技术规范:
《护理操作规程》、《护理技术操作常有并发症的预防与办理规范》、
《防摔倒护理工作引导》、《压疮诊断与护理规范》、《静脉输液护理
技术规范》、《危重患者护理技术规范》。
(5)工作流程:
A患者摔倒,坠床等不测事件报告流程。
B压疮风险评估与报告流程。
C紧迫护理人力资源分配流程。
D察看、认识和办理患者用药与治疗反响的流程。
E医嘱核对与办理流程。
F输液反响办理案报告,办理流程。
G供给室工作流程。
(6)培训与试行:
A招募临床小教员。
B制作护理工作制度,全员学****br/>三甲医院复审准备及其要求
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这样的也要取出凭证
(1)行政、后勤、消防管理
(2)药事和药物使用
(3)医疗质量和患者安全管理
(4)医院感染控制
(5)护理质量与安全管理
查排班,推行责任制优良护理,不可以存在功能制排班
(6)设备设备管理
认识护理重点、健康教育、出院指导等。
全院时间调为一致,包含全部有时间显示的仪器(如监护仪、除颤仪、
心电图机等),各科室挂钟、呼喊显示器、电脑等,要按期校正并调
至正确。
(1)保护,使用。
(2)强检标示:需如期检测。
(3)性能:性能稳固,保证保持在备用状。态
:会用、会检查
有除颤仪、呼吸机、简略呼吸器等的科室人人会使用、会检查,有每
天检查记录。
三甲医院复审准备及其要求
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、查核
(1)原始资料与汇总资料一致
(2)培训方案、课件和影像资料
(3)现场操作查核:床边核对、改换输液等临床常有操作
、压疮评估、ADL评估
注意动向评估:术前、术后,病情变化时现次评估
科室依据医院整体应急方案拟订科室实质状况应急方案
熟****br/>
(1)质量控制小组
(2)用管理工作找出问题,并采纳针对性改良举措:如采纳根因剖
析法进行剖析,依照PDCA方法改良
如:A身份辨别,起码同时使用2种辨别方式进行身份核实。
B急诊抽血患者需要经过ID号和姓名进行身份核实。
C表记管理:药品、管道的表记颜色、形式。
(3)专科护理惯例要有专科针对性
(1)报告制度和办理方案:护理部拟订,人人了解
(2)不良事件剖析、整顿,职工了解
有记录、原由剖析、整顿举措及成效评论针对性强。
三甲医院复审准备及其要求
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压疮管理:科室统计的压疮数据与上报给护理部数据一致,关于已经
使用了干涉举措仍发生的压疮病例要进行剖析。
(必查科室):重生儿科、手术室、供给室、血液透析、
ICU,大内科、大外科、妇儿科系统各一个科室,常查科室神经内科、
神经外科、消化内科、呼吸内科、心血管内科、普外科、骨科等。
增补:“质量与安全连续改良登记本”,一致用PDCA
表达,并电子汇总全院了解。
,A优-秀,B-优异,C-合格,D-不合格,
E-不适应,判断原则是要达到B-优异档者,一定先切合C-合格档的
要求,要达到A-优异档者,一定先切合B-优异档的要求,A档要达
到20%。