文档介绍：该【社区居民健康调查问卷】是由【江湖故人】上传分享，文档一共【3】页，该文档可以免费在线阅读，需要了解更多关于【社区居民健康调查问卷】的内容，可以使用淘豆网的站内搜索功能，选择自己适合的文档，以下文字是截取该文章内的部分文字，如需要获得完整电子版，请下载此文档到您的设备，方便您编辑和打印。成人健康调查问卷
编号:
各位朋友:
谢谢您对我们工作的大力支持。您所提供的每一项内容和信息都将作
为基本数据使用。为保证调查结果的客观性,请您尽可能如实地选择
每一调查内容的答案。若有您不便回答的问题,也可以不填。再一次
谢谢您的理解和支持。(备注:成人即年龄周岁以上的人)
第一部分基本情况
一、个人基本情况
.姓名:
.性别:①男;②女。
.出生日期:年月日(①阳历②阴历);
年龄(周岁):岁
.身高:体重:
.民族:①汉族;②少数民族(具体民族是:)。
.目前的职业:
①专业技术人员;②商业、服务业人员;③农业生产人员;
④单位负责人;⑤办事人员和有关人员;⑥生产、运输设备
操作人员及有关人员;⑦军人;⑧离、退休人员;⑨学生;
⑩其他。
.文化程度:
①硕士及以上;②本科;③专科;④高中、中专;⑤初中及
以下。
.婚姻状况:
①未婚;②已婚;③丧偶;④离异。
.去年您家人均收入是多少元:
①以下;②~;③~;④~;⑤以上。
.您参加的医疗保险(可多选):
①社会保险(含社保卡、城合卡、农合卡);②商业保险(指
个人在保险公司购买);③公费;④自费。
.您家里常住人口数:人;您家的住房面积有多
大:,平均:人。
.家庭住址:省市区(乡、镇)
街道(村)。
.联系电话:,电子邮箱
二、健康史
.近半年来,您感觉压力大吗?
①没什么压力②一般③大④快要崩溃。
.您近期有情绪低落或忧郁等情况吗?
①完全没有②偶尔有③时有时无④经常有⑸一直。
.您近期精神睡眠状况:①良好②一般③差④很差。
.近期有没有出现过以下症状?【多选】
①腰酸背痛②腿痛③脱发④胸闷、胸痛⑤心慌心悸
⑥腹痛腹泻⑦口腔溃疡⑧咽喉肿痛⑨感冒⑩发烧⑾咳
嗽⑿头痛⒀眼痛。
.您是否经常发生下列症状?【多选】
①流涕②鼻痒③鼻腔干燥④打喷嚏⑤鼻塞⑥皮肤干燥
⑦皮肤瘙痒⑧咽痒⑨多痰⑩皮肤红肿⑾咳嗽⑿喘息。
.您的视力情况如何?
①深度近视,离了眼镜是半盲②中度近视,能少用眼镜③
轻度近视,基本不用眼镜⑷没有近视,视力很好。
.既往疾病史:①无②有(注明何种疾病,服用何
种药物
)。
.家族中有其他成员也患有该疾病:①无②有。
.家族中有无遗传性疾病:①无②有(注明何种疾
病)与被调查者的关系()。
第二部分健康知识知晓和行为形成情况
、您认为健康的标准是:
①身体没有病;②身体健康、心理健康、良好的社会适应能
力;③不胖不瘦,身体强壮;④能吃能睡无大病;⑤不知道。
、您认为健康的生活方式包括哪些内容(可多选):
①戒烟、限酒;②平衡膳食;③心胸开阔;④多吃保健品、
营养品;⑤控制体重;⑥多吃多睡;⑦少静多动;⑧不清楚。
、饮酒有什么害处(可多选):
①饮酒害处不大;②引起酒精中毒;③会增加患肝硬化、消
化道癌症、高血压、中风等疾病的风险;④导致意外伤害;
⑤不清楚。
、您对吸烟的态度:
①有害健康;②少吸无妨;③应酬必须;④害人害己;⑤不
清楚。
、吸烟有什么害处(可多选):
①吸烟害处不大;②会增加患肺癌、喉癌、膀胱癌等癌症的
风险;③会增加患冠心病、高血压病、脑血管病及周围血管
病的风险。④会增加患慢性支气管炎、肺气肿的风险;⑤不
清楚。
、您平均每天的饮酒量:
①从不饮酒;②偶尔饮酒;③平均每日两以下;④平均每
日两~两;⑤平均每日两~斤;⑥平均每日斤及以上。
、您平均每天的吸烟量:
①从不吸烟;②偶尔吸烟;③~只;④~只;⑤~只;⑥只
及以上。
、你有以下哪些生活方式?(可多选):