文档介绍：血栓性血小板减少性紫癜Thrombotic Thrombocytopenic Purura ( TTP)
作为一种少见疾病、临床与实验室征象又缺乏特异性,TTP是血液科医生最难做出诊断的疾病之一。
过去10年有许多关于血栓性血小板减少性紫癜(TTP)病理生理的研究,TTP是一种危及生命的疾病。
TTP可发生在任何年龄,以10~40岁较多见,女性约占60%,黑色人种及肥胖人群高发。
可为突发性,或反复发作。少数情况下一个家族内可出现多个TTP患者。
TTP的病因和发病机制
血管内皮细胞受损
vWF质量异常
vWF是血管内皮细胞合成和分泌的糖蛋白,它的主要功能有:
⑴参与血小板膜糖蛋白(GPⅠb)及内皮下胶原结合,介导血小板在血管损伤部位的粘附。
⑵为因子Ⅷ的载体,稳定Ⅷ因子。
如缺乏大与中等大小的vWF, 则会产生血管性血友病,血小板不能粘附于内皮。
若vWF分子量过大,与血小板结合能力增强,将促进血小板聚集、血栓形成与微血管病性溶血。
血浆中的vWF为多聚体形式,经vWF裂解蛋白酶(vWF-CP)降解成不同大小的多聚体或者二聚体。vWF依赖于Ca2+和Zn2+,在高切变力下有活性。
ADAMTS13缺陷
在基础研究方面,vWF-CP经过层析纯化,得到了4个多肽,它们是vWF-CP纯化过程中的不同降解产物。
其中分子量为150000的多肽已被纯化,定位于9q34,肝脏合成的属于金属蛋白,ADAMTS亚家族,故命名为ADAMTS13。
血小板异常活化
正常止血和TTP的形成因素
TTP分型
先天性TTP(2%~3%): 遗传性vWF-CP基因缺乏
TTP 特发性TTP(大多数):无病因可寻。
继发性TTP:如感染、药物、肿瘤、骨髓移植与妊娠等。
继发性和特发性TTP主要是由于机体产生抗vWF-CP的抗体,抑制了vWF-CP活性。
继发性TTP

HIV诱发TTP可能与免疫调节紊乱、机会感染、血管内皮细胞的损伤及细胞因子失调等多种因素有关。HIV并发TTP其临床表现与一般TTP相似,患者血浆中缺乏vWF-CP活性,并可检测到该酶的自身抗体。预后主要取决于艾滋病的阶段与严重程度。

异基因移植比自体移植更易发生TTP。其机制与移植前大剂量化疗和/或全身放疗引起的内皮细胞损伤、感染、环孢素有关。
患者血浆中不缺乏vWF-CP,主要由于内皮细胞损伤,释放大量的大分子vWF超过了酶的降解能力,导致其活性相对不足。
血浆置换对移植并发TTP患者的缓解率较低。

最引人注意的有5种:丝裂霉素C、环孢素、奎宁、噻***吡啶及其衍化物格雷匹定。前2种药物有毒性作用,与剂量有关;后3种药物通过免疫反应介导TTP。
临床表现
主要表现有: 五联症
1 发热原因尚未确定,可能与下丘脑体温调节中枢损害、组织坏死、溶血、白细胞释放致热产物及继发感染等有关。
2 血小板减少引起的出血约25%的患者PLT<20×109/L。由于本病同时有微血管损害,出血通常不与血小板的减少相关,而可能表现的更严重。主要表现为皮肤的瘀点瘀斑,亦可发生鼻出血、胃肠道出血、血尿及视网膜出血。
3 溶血 40%的患者出现溶血,间接胆红素增高,网织红细胞增多,外周血涂片见破碎红细胞,有核红细胞易见。多数患者有不同程度的贫血。
4 神经系统症状 90%的患者有神经精神症状。表现多变,如头痛、意识障碍、神志模糊、瘫痪、抽搐,昏迷等。与大脑皮质或脑干小血管的病变有关。
5 肾脏损害约85%的患者有蛋白尿、血尿及管型尿的表现,少数可发生肾皮质坏死导致急性肾衰。
有典型“五联征”的占TTP总数的40%,出现溶血、神经损害及血小板减少性紫癜“三联征”占75%。
TTP的主要诊断依据
。如微血管病性溶血性贫血、血小板减少、神经精神症状“三联征”,或具备“五联征”。临床上需仔细分析病情,力争早期发现与治疗。
。贫血、血小板计数显著降低,尤其是外周血涂片中红细胞碎片明显增高;血清游离血红蛋白增高,血清乳酸脱氢酶明显升高。凝血功能检查基本正常。
,在特发性TTP患者中常检ADAMTSl3抑制物。部分患者此项检查正常。
(HUS)、弥散性血管内凝血(DIC)、HELLP综合征、Evans综合征、子痫等疾病。
TTP的辅助诊断依据
⒈组织病理学检查
A、B、C、D四张图:微动脉及毛细血管中均一性透明样血小板血栓,内皮细胞增生,偶见红细胞、白细胞,栓塞局部有缺血坏死,无炎症细胞浸润及炎症反应。
2. ADAMTS13检测
ADAMTS13正常值为40%-140%