文档介绍：临床试验申请表(研究者)申请日期:年月日机构受理号(由GCP办公室填写):项目名称类别(请在□内划×)□药物临床试验(□中药□化学药□生物制品□其他)注册分类:临床试验分期:□Ⅱ期□Ⅲ期□Ⅳ期□其他□医疗器械临床试验,注册分类:□诊断试剂临床试验试剂种类:□二类□三类□其他试验分类:□新研制体外诊断试剂□已有同品种批准上市产品□变更申请□进口注册产品□研究者发起的临床试验,资助情况:□其他申办者批件号预期的研究起止时间年月至年月承担项目的科室主要研究者该项目涉及的病种承担项目科室在过去一年中收治的符合本研究病种的患者人数有多少?人试验期间,承担项目的科室预计能够入组的患者人数有多少?人研究小组主要成员名单研究分工姓名职称GCP培训情况本人签名主要研究者(PI)□国家□院内助理研究者(Sub-I)□国家□院内质量管理员□国家□院内资料管理员□国家□院内研究者□国家□院内□国家□院内□国家□院内□国家□院内研究者□国家□院内□国家□院内□国家□院内主要药物管理员□国家□院内替补药物管理员□国家□院内研究护士□国家□院内□国家□院内其他()□国家□院内填表人签名:日期:联系电话:主要研究者签名:日期:联系电话:科主任签名:日期:联系电话:以下由GCP办公室填写GCP办公室秘书签署意见签名日期GCP办公室主任签署意见签名日期机构副主任签署意见签名日期机构主任签署意见签名日期备注:,共2页,双面打印,填表人签名签日期,科主任、主要研究者及专业负责人签名签日期后,交至GCP办公室;; 。