文档介绍：急诊救治心律失常的快速决策
急诊快速性心律失常可以根据QRS 波群的宽度分成两类, 即窄QRS 波群(QRS 波群时限≤ 120 ms) 心动过速和宽QRS 波群(QRS 波群时限>120 ms)心动过速。如果心动过速呈窄QRS 波群心动过速,多为室上性心动过速,通常是良性的。如果心动过速呈宽QRS 波群心动过速, 多为室性心动过速、室上性心动多速伴房室传导阻滞或伴预激综合征。
阵发性室上性心动过速
心电图诊断要点阵发性房性心动过速:①多见老年人;②常伴器质性心脏病,如肺心病、冠心病;③异位起源点位于心房,可分为自律性房速和折返性房速,或单形性房速和多形性房速;④频率150 ~ 250 次/ 分; ⑤刺激迷走神经不能终止;⑥出现血液动力学障碍提示病情危重,如血压下降、呼吸困难、心绞痛及晕厥;发作时室率> 200 次/ 分;老年或心脑血管器质性疾病患者。
阵发性房室折返性心动过速:①多见于无器质性心脏病的中青年;②心电图特点为突发突止,QRS 波群形态正常(隐匿型预激)或宽大畸形(显性预激或合并有束支阻滞),心率多在150 ~ 250次/ 分; ③刺激迷走神经常可终止;④血液动力学障碍、发作时室率>200次/分均提示病情危重。
阵发性房室结折返性心动过速:①多见无器质性心脏病的中青年;②心电图特点是突发突止,QRS 波形态正常,除非伴束支阻滞, 心率150 ~ 250 次/ 分, 平均180 次/ 分;③迷走神经刺激常可终止;④血液动力学障碍提示危重。
临床治疗若血液动力学稳定,通常先行迷走神经刺激终止发作,但是迷走神经刺激方法不能终止房速。若上述方法不能终止室上速,需行药物治疗,可选用一线药物三磷酸腺苷、钙拮抗剂或β受体阻滞剂,心律平和胺碘酮为二线药物。血液动力学不稳定或持续性室上速患者,如抗心律失常药和迷走神经刺激不能转复,应及时行电复律。多源性房速常与房颤相混淆,因而可能导致不适当的直流电复律。对于地高辛中毒患者,电复律可能引起难治性室颤,故应禁忌。
心房颤动
心电图诊断要点房颤:①阵发性房颤可无明显器质性心脏病,持久性房颤多有器质性心脏病或甲亢。②异位起搏点位于肺静脉、左右心房;③心电图特点为P 波消失,出现f 波,频率350 ~ 600 次/分;QRS 波群呈室上性,RR 间期绝对不规则。④房颤合并预激、合并高度或完全性房室阻滞时危险性高,需紧急处理。
房扑:①多见于器质性心脏病;②异位起搏点位于心房。③心电图特点是P 波消失,出现F 波,频率250 ~ 350 次/ 分;QRS 波群形态和时限正常,可呈固定或不固定房室传导。
④房扑呈1 :1房室传导和合并三度房室阻滞时危险性高,需紧急处理。
治疗策略对于室率或节律控制选择,以及抗凝治疗的有效性和安全性权衡,仍是临床医生与房颤患者共同面临的两大关键临床难题。对于血液动力学不稳定的急性房颤患者,应快速转复窦律以恢复血液动力学稳态,故首选直流电复律,次选药物转复或电复律联合药物复律。对于血液动力学稳定的急性发作房颤患者,治疗目标是缓解症状和预防并发症,多选择药物干预实现心率控制、转复窦律和抗凝治疗。
室率控制:可选用阿替洛尔、美托洛尔、地尔硫卓和维拉帕米,地高辛作为二线药物。药物转复:Ⅰ类抗心律失常药氟卡胺和普罗帕酮、Ⅲ类抗心律失常药胺碘酮和伊布利特转复房颤的成功率高,氟