医疗机构执业变更申请书.doc

文档介绍：医疗机构执业变更申请书
医疗机构名称：漠川乡庄子村卫生三室 （章）
登 记 号：PDY70380745032512D6001
（医疗机构代码）
法 定 代 表 人：黄玉琼
医疗机构执业变更申请书
医疗机构名称：漠川乡庄子村卫生三室 （章）
登 记 号：PDY70380745032512D6001
（医疗机构代码）
法 定 代 表 人：黄玉琼 （章）
（主要负责人）
申请日期：2014年5月28日
（一）申请变更事项
项 目
原核准登记事项
变更后登记事项
名 称
漠川庄子村卫生三室
漠川庄子村卫生三室
地 址
兴安县漠川乡庄子村粮管所房屋
兴安县漠川乡庄子村张德民房屋
法定代表人
（主要负责人）
黄玉琼
黄玉琼
所有制形式
集体
集体
服 务 对 象
社会
社会
服 务 方 式
门诊
门诊
注册资金
（资本）
合计：2万
合计：2万
固定资金：
固定资金：
流动资金：5000元
流动资金：5000元
诊疗科目
医疗保健、一般医疗服务
医疗保健、一般医疗服务
床位牙椅）
1
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经营性质
非营利性
非营利性