文档介绍：郭震
2016-07-05
中国经皮冠状动脉介入治疗指南(2016)
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概述
一、建立质量控制体系
对于每一个开展 PCI 的中心，应建立质量控制体系(Ⅰ，C)，
包括：(1)回顾分析整个中心的介入治疗结局和PCI 或择期 PCI 时，干预非 IRA 可能有益且安全。
美国 2015 年 STEMI 指南更新中，建议对 STEMI 合并多支病变、血液动力学稳定患者，可考虑干预非 IRA(可与直接 PCI 同时或择期完成)。
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PCI 术中操作
一、介入治疗入径
股动脉径路是 PCI 的经典径路。
目前在我国大多选择经桡动脉径路(血管相关并发症少，患者痛苦少)，应作为首选推荐(Ⅰ，A)。
特殊情况下可酌情选择其他适宜的血管径路，如尺动脉、肱动脉等。
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二、术中辅助诊断及治疗技术
1．血管内超声(intravascular ultrasound, IVUS
IVUS 通常用于造影结果不明确、或者不可靠的情况下，如开口病变、血管重叠及分叉病变等。采用 IVUS 指导有助于查明支架失败原因(Ⅱa，C)。
IVUS 对 PCI 有非常重要的指导价值，尤其是对高危病变(包括左主干、钙化及分叉病变等)，可明确支架大小、膨胀是否充分以及定位是否准确等。对选择性的患者(无保护左主干、三支、分叉、慢性闭塞及支架内再狭窄病变等)，推荐 IVUS 指导的优化支架置入(Ⅱa，B)。
对慢性闭塞病变，IVUS 指导有助于明确闭塞始点及帮助判断指引导丝是否走行在真腔，提高 PCI 成功率。
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2．FFR：
FFR 能特异地反映心外膜下冠状动脉狭窄的功能学严重程度，对开口、分支、多支和弥漫性病变均有一定的指导意义。
对没有缺血证据的 SCAD 患者，推荐对冠状动脉造影目测直径狭窄 50%～90%的病变行 FFR 评估(Ⅰ，A)。
DEFER 研究提示，对冠状动脉造影提示直径狭窄>50%临界病变的 SCAD 患者，当病变 FFR≥ 时延迟 PCI，其 5 年随访期内心血管事件显著低于 FFR< 而实施 PCI 的患者。
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FAME 研究发现，对存在多支病变的 SCAD、不稳定性心绞痛和 NSTEMI 患者，FFR 指导的介入治疗组患者 1 年内复合终点事件显著低于单纯造影指导的介入治疗组。
对单支或多支血管病变的 SCAD 患者，FAME2 研究提示，在有 FFR< 的病变存在的患者中，PCI组患者 1 年内 MACE 发生率明显低于单纯药物治疗组。因此，对多支血管病变患者，推荐 FFR 指导的 PCI(Ⅱa，B)。
近期的大样本注册研究证实，FFR 指导的血运重建在真实世界中的获益与随机对照研究中一致；且对 FFR 在～之间的病变，介入治疗联合最佳药物治疗较单纯药物治疗预后更好。
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关于冠状动脉真性分叉病变，DKCRUSH-Ⅵ研究结果提示，应用"必要时分支支架技术"处理分支病变，FFR 指导与造影指导相比较，分支干预的概率减少，而1年MACE无差异。提示FFR可用于指导真性分叉病变的分支介入治疗。
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3．光学相干断层成像(optical coherence tomography，OCT)：
OCT 较 IVUS 具有更好的空间分辨率，但穿透力较差，因此对发现靠近冠状动脉腔内病变及支架边缘损伤的细微解剖学变化更有价值，但对判定斑块负荷及组织内部特征依然不够准确。
OCT对明确血栓、造影未识别的斑块破裂及支架膨胀不良的价值优于 IVUS，有助于查明支架失败原因(Ⅱa，C)。对选择性患者，OCT可优化支架置入(Ⅱb，C)。
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三、支架选择
第一代 DES(西罗莫司 DES 和紫杉醇 DES)采用永久材料作涂层，可增加晚期和极晚期血栓形成和内皮化不良风险。
2006 年后逐渐上市的新一代 DES 。其生物相容性更好，支架梁更薄，因而 DES 处管壁较早内皮化，降低了新生内膜过度增生、再狭窄率及晚期和极晚期支架内血栓形成的发生率。
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对以下情况推荐置入新一代 DES：
NSTE-ACS 患者(Ⅰ，A)，
STEMI 直接 PCI 患者(Ⅰ，A)，
冠心病合并糖尿病患者[79,80](Ⅰ，A)，
冠心病合并慢性肾脏疾病(chronic kidney disease，CKD)患者(Ⅰ，B)