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住院患者舀养风险筛查评估表
姓名—性别—年龄—岁科室—床号_ID _
入院日期：_年_月_日；评分日期_年_月—日
营养一般状况评定
身高
cm 体重 kg 精品资料，欢迎大家下载！
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住院患者舀养风险筛查评估表
姓名—性别—年龄—岁科室—床号_ID _
入院日期：_年_月_日；评分日期_年_月—日
营养一般状况评定
身高
cm 体重 kg 体型正常BMI : - 24;肥胖＞ 28神智：口清醒；口昏迷
皮肤
弹性：口正常口差；黄疸：□有口无；水肿：口有口无毛发：口正常；口灰暗；口黄；口稀；口干；食欲：口正常口差
膳食摄入调查：较平时减少口 25-50%; 口 51-75%; 口 76-100% ; □无摄入；口胃管饲
实验室指标：红细胞：10 9/L ;血红蛋白_g/L ;总蛋白_g/L ;白蛋白_g/L ;血糖^mol/L ;
尿素氮mmol/L ;肌酊_叫ol/L ;血尿酸_ gmol/L
〔一〕临床诊断：_
评分0分--营养需要无需增加：脑供血缺乏口；脑意外饮食正常口；糖尿病无并发症口；冠心病口；
感染性疾病无发热口；轻症癫痫口；痛风症口；老年前列腺病口；急性肾炎口；高血压/高血脂口；
1 --营养需要量轻度增加：脑血管意外后遗症口；帕金森综合征口；病毒脑炎口,脑出血口；
慢阻肺COPE;慢性充血性心衰口；脑意外并肺部感染口；慢性胃肠炎口；消化性溃疡 /出血口；
糖尿病有并发症口；活动性乙型肝炎口；肝硬化代偿期口；感染并发热口；慢性肾炎口；胰腺炎口尿毒症肾功代偿/不全口；一般恶性肿瘤口；甲亢口；结核病口
评分2分--营养需要量中度增加：脑出血 /脑堵塞/颅内感染/癫痫/慢阻肺昏迷口；重症胰腺炎口；脑意外/肝硬化并消化道出血口；重症肝炎口；肝硬化失代偿期口；长期血液透析口；肾病综合症口；尿毒症失代/终末期口；充血性心衰并昏迷口；糖尿病***症昏迷 /肾功衰竭口；血液恶性肿瘤口；
评分3分--营养需要量重度增加：重症肺炎〔上呼吸机〕口；肝性脑病并昏迷口；肿瘤恶液质期口；多器官功能衰竭口；脑血管意外/感染/肾衰竭/糖尿病并多器官功能衰竭〔上机〕口;
口 3个月内〔1分〕口 2个月内〔2分〕口 1个月内〔3分〕**/」、结：—分
3、一周内进食量是否减少？〔是口,否口〕；如果减少,较从前减少
口 25-50% 〔 1 分〕口 51-75% 〔2 分〕口 76-100% 〔3 分〕 **/」、结：—分
**营养受损评分口 0分口 1分口 2分口 3分〔注：上述3个**小结评分中取1个最高值〕
〔三〕年龄评分〔>70岁为1分,否那么为0