因病劳动能力鉴定申请表.docx

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****因病劳动水平鉴定申请表
**病鉴字 年第 号
单位
单位性质：〔以下选择项〕 行政、事业、企业、自谋职业
像片及委托
单位骑缝章
姓名
性别
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****因病劳动水平鉴定申请表
**病鉴字 年第 号
单位
单位性质：〔以下选择项〕 行政、事业、企业、自谋职业
像片及委托
单位骑缝章
姓名
性别
工龄
工种
身份证号
参保单位社保编号 个人社保编号
家庭住址及
申请人填写
所患主要疾病和目前身体状况：
诊疗医院及住院时间、病案号：
住院： 时间： 病案号：
主要辅助检查资料及检查机构、检查时间〔 影像、毙
医院： 时间：
,超、化验、病理编号等〕： 资料〔份数〕：
本人所提供的医学资料能反映本人历年来的病情和诊疗事实,我对所提供医学资料的 真实性负责,并愿意承担由此产生的法律责任.
本人签名〔指印〕
年 月 日
注：此件一式三份,由劳动水平鉴定委员会、社保经办机构存档、申请人存档
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委托单位填写
我单位已对鉴定申请人的病情进行了审核,并在本单位公示 10天,
认为鉴定申请人的病情届实,.
委托单位负责人签名： 委托单位公章：
年 月 日
单位主管部门意见：
同意该职工申请因病提前退休〔职〕 劳动水平鉴定.
公章
年 月 日
白主择业人贝档案官理机构息见：
公章
年 月 日
行政部门委托章：
年 月 日
劳动水平鉴定机构填写
鉴定诊断：
鉴定专家组章
年 月 日
鉴定结论及依据：
劳动水平鉴定委员会章
年 月 日
鉴定机构经办人签名：
鉴定机构负责人签名：
年 月曰
上级鉴定机构审核意见：
公章
年 月曰
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