文档介绍：肝性脑病hepatic encephalopathy
肝(性)a
严重肝病引起的、以代谢紊乱为基础、中枢神经系统功能失调的综合征,其主要临床是意识障碍、行为失常和昏迷。
门体分流性脑病porto-systemic encephalopathy是肝静脉与腔静脉侧支循环存在所致.
亚临床性脑病subclinical encephalopathy 隐性肝性脑病,无明显临床表现和生化异常,仅精细心理智能试验和/或电生理异常
病因
肝硬化(各种),大部分,肝炎后肝硬化最多见,门-体分流(手术或肝内自然分流)
急性或爆发性肝功能衰竭:重症肝炎(病毒性、中毒性、药物性)
原发性肝癌、妊娠期急性脂肪肝、严重胆道感染
各种肝病的终末期
诱因
上消化道出血、感染、大量排钾利尿、放腹水、高蛋白饮食、便秘、尿毒症、催眠镇静剂、麻醉药、外科手术
发病机制
病理生理基础:肝功能衰竭、门-体分流
肠源性毒性代谢产物未被肝解毒或清除,经侧支进入体循环,透过血脑屏障入脑,引起大脑功能紊乱
一、氨中毒学说
经典学说,研究最多,确实有据
是肝性脑病的重要发病机制
一、氨的形成与代谢
主要:肠道、肾、骨骼肌产生氨
正常人4克/日,尿素经肠菌的尿素酶分解产生,
食物蛋白质
氨在肠道的吸收以非离子型氨( NH3)弥散进入肠粘膜, 其吸收比离子型氨(NH4+ )高得多
游离NH3有毒,能通过血脑屏障, NH4+呈言类存在,相对无毒,不能通过血脑屏障 NH3与NH4+ 相互转化受 pH影响,肠pH>6大量弥散入血; pH <6, NH4+ 从血转移入肠道,随粪排泄
氨的清除途径
1、肝合成尿素:肠源性氨在肝经鸟氨酸代谢环转变成尿素
2、脑、肝、肾利用和消耗氨:在ATP供能条件下,将氨合成谷氨酸和谷氨酰胺
3、肾排泄:尿素、肾在排酸同时也排NH4+
4、肺呼出:氨过多时,少量从废部呼出
血氨增高的原因
生成过多和代谢清除减少
肝功能衰竭时,肝合成尿素能力减退,门体分流氨未经肝解毒进入血循环,使氨增高
诱发肝性脑病的因素既影响氨进入脑组织的量,也改变脑组织对氨的敏感性
1、产氨过多:摄入过多含氮食物(蛋白质) 药物、上消化道出血(蛋白质20g/100ml血液)
2低钾性碱中毒:低钾:进食少、呕吐、腹泻、利尿排钾、放腹水、继发醛固酮增多。低钾时尿排氢离子增多,致代谢性碱中毒,促使血非离子型氨透过血脑屏障,进入细胞产生毒害
3低血容量于缺氧:休克于缺氧致肾前性氮质血症
4便秘:
5感染:增加组织分解代谢产氨,缺氧高热增加氨毒性
6低血糖:低血糖脑去氨活动停滞,氨毒性增加
氨对神经系统的毒性作用
氨干扰脑的能量代谢,高能磷酸化合物降低
抑制丙酮酸脱氢酶活性,影响乙酰辅酶A的生成,干扰脑三羧酸循环
脑在去氨中合成谷氨酰胺(耗辅酶、ATP 、a酮戊二酸、谷氨酸), 过多致星形细胞肿胀,脑水肿。
a酮戊二酸缺少(氨与其结合成谷氨酸) ,脑细胞供能不足,不能维持正常活动
兴奋性神经递质谷氨酸缺少,大脑抑制增加
氨干扰神经传导,影响大脑功能
二、r胺基丁酸/苯二氮卓复合体学说GABA/BZ
r氨基丁酸是哺乳动物大脑的主要神经递质,由肠菌产生,在门体分流和肝功能衰竭衰竭时,绕过肝进入体循环。
三、胺、硫醇和短链脂肪酸协同毒性作用
甲基硫醇是蛋氨酸被肠菌代谢的产物,其抑制神经系统,肝臭是其挥发物。短链脂肪酸能诱发实验性肝性脑病
三者联合毒性作用对肝性脑病的发病机制中起重要作用