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贵州省生育服务登记表
贵州省生育服务登记表
女方
姓名
出生日期
婚姻状况
身份证件号码
户籍地
现居住地
男方
姓名
出生日期
婚姻状况
身份证件号码
户籍地
现居住地
联系手机号码
婚姻登记证号
婚姻登记日期
婚姻登记机关
现有子女数
男孩数
女孩数
现有子女信息
孩次
姓名
性别
出生日期
血缘关系
当前孕育情况
□未怀孕□已怀孕(周)□已分娩(补登记)
登记承诺
我们夫妻承诺:自愿进行生育登记,保证以上所登记的婚姻、生育、居住等开发部安全属实,且无遗漏和虚假信息,如有不实,愿意承担相应的法律责任。
承诺人:年月日
委托代办
受夫妇委托,代为办理生育服务证,对提供的相关信息资料和申请承诺真实性负责,如有不实,愿承担相应法律责任。
身份证号码:代办人:
年月日
登记机构
(公章):
年月日
经办人
联系电话
注:此表一式两份,一份由乡镇、街道(社区)留存,一份由村(居)留存。