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脑梗死护理计划
护理计划单
姓名:科别:神经内科病区:19床号:58住院号:
患者,男,53岁,因“突发言语不清伴右侧肢体无力7小时”以脑梗死于2016-08-19由急诊收入我科,入院时患者神志嗜睡,双侧瞳孔等大等圆直径约,对光反应灵敏,T°CP89次/分R19次/分BP166/122mmhg,洼田饮水试验Ⅰ级,左侧肢体肌力正常,右侧肢体肌力3级,带入右手背部留置针在位通畅,压疮评分18分,坠床/跌倒评分8分,自理能力33分重度依赖。遵医嘱予一级护理,病重,心电监护,吸氧,嘱24小时陪人陪护。患者住院期间血压不稳定维持在血压在144-182/98-122mmhg,予尼群地平药物应用,对症治疗后,患者血压目前血压平稳。
治疗:给予监护生命体征,吸氧,肠溶阿司匹林抗血小板聚集,瑞舒伐他汀钙降脂、稳定板块,疏血通、银杏达莫活血化瘀,尤瑞克林改善侧支循环,曲克芦丁脑蛋白水解物营养脑细胞,泮托
拉唑抑酸、保护胃黏膜,甘露醇脱水降颅压及对症支持治疗。
日期
护理诊断
护理目标,措施
评价
签名
2016-08-19
一、有发生脑疝的危险—与颅内压增高,脑水肿有关
护理目标:脑疝发生时能及时发现和处理
护理措施:
1、严密监测生命体征,瞳孔,神志,肢体活动,进食及大小便情况。
2、急性期病人卧床休息,头偏向一侧,保持呼吸道通畅
3、观察脑疝的前驱症状:剧烈头痛,喷射性呕吐,进行性血压升高,烦躁不安,及时通知医生
遵医嘱使用脱水剂,使用脱水剂时绝对快速滴入,以达到脱水降颅内压的作用
5、备齐急救药品和器材,做好随时抢救的准备
至08月26号患者未发生脑疝
2016-08-19
二、有受伤的危险—跌倒/坠床评分8分
护理目标:患者在住院期间不发生跌倒、坠床意外
护理措施:
1、向患者进行入院环境介绍,使其熟悉病区环境,给予跌倒、坠床风险评估。
2、发病初期,肌力有进一步下降的可能,需密切监测肌力变化,告知患者目前肌力状况不能下床活动。
3、给予患者加用床档,防止患者床上活动时发生坠床。
保持病室整洁,物品固定放置,热水瓶放于远离患者位置,防止烫伤。
4、下床活动时应循序渐进,先床边站立,避免跌倒,后进行床旁5、活动,逐渐扩大活动范围。
下床活动时应穿防滑鞋,衣裤合身,避免过长,在楼道中活动时应扶稳扶手,保持地面清洁无水。
辅助患者行走时,照顾者应站在患者患侧稍后15cm处,以便发生危险及时协助。
至08月26号患者未发生坠床、跌倒等意外
2016-08-19
三、有出血的危险—与使用抗凝、抗血小板药物治疗有关
护理目标:做好护理及监测,防止出血的发生
护理措施:
1、患者突然出现意识障碍或头痛、肢体肌力下降、昏迷等症状,立即通知医生,警惕颅内出血发生。
2、监测有无消化道、口腔、牙龈、皮下黏膜等部位的出血。
3、定期监测血常规、凝血功能,出现异常通知医生,必要时停止使用抗凝剂。
4、给予患者翻身、口腔护理及皮肤穿刺时需要动作轻柔,防止皮下出血导致瘀斑发生。穿刺后按压较长时间,避免出血。
一旦发生血尿,立即停止使用抗血小板聚集药物
至08月26号患者住院期间未发生出血
2016-08-19
四、气体交换受损—与气体流速受限、气道阻力增加有关、意识障碍
护理目标:患者呼吸顺畅、无胸闷、气促
护理措施:
1、密切观察血压、脉搏、呼吸、神志、紫绀等情况。针对哮喘患者凌晨发作和加重特点,要加强后半夜床旁巡视。
2、了解患者复发哮喘的病因和过敏源,避免诱发因素。将患者安置在洁净、温暖、光线充足、通风良好的病房,病室内没有刺激性气味,不铺地毯,不放花草,采用湿式清扫,避免扫地和整理床铺时尘土飞扬,病室物体表面定期消毒,避免用刺激性气味强的消毒液。
3、发作时要取合适体位,半卧位或坐位,衣着宽松、温暖。
4、按医嘱给与低流量吸氧。
5、予清淡、易消化、高营养的食物,劝其少食多餐,避免过饱、太甜、太咸,过于油腻的食物摄入。对有某食物过敏者劝其忌食。
6、指导患者进行腹式呼吸法、缩唇呼吸法等呼吸功能锻炼,以改善肺通气。
7、按医嘱定时给药,并注意评估其效果及不良反应。
至08月26号患者住院期间呼吸顺畅、无胸闷、气促
2016-08-19
五、应激性溃疡--脑梗死并发症
护理目标:有发生应激性溃疡的可能
护理措施:
1、严密观察病情变化,采取相应的保护预防措施。
2、合理的营养支持,饮食避免过冷过热。
3、保护胃黏膜,遵医嘱使用胃黏膜保护剂及预防性应用抗生素抗感染。
08月26号患者住院期间未发生应激性溃疡
4、注意监测胃液或粪便潜血试验。
2016-08-19
六、皮肤完整性受损----与长期卧床有关
护理目标:保持皮肤完整不发生压疮
护理措施:
1、保持床单位的清洁、干燥,及时更换汗湿的被服,有条件者可使用气垫床
2、每2h翻身一次,翻身时注意避免推拉拖等动作,骨隆突处垫软枕
3、病人衣物应宽松,为棉织品、勤更换
4、合理饮食,加强营养,增强机体抵抗力
5、每班各检查1次,以确定有无肤色改变,以便早期处理
至08月26号患者住院期间皮肤完整无破损
2016-08-19
七、有下肢静脉血栓形成的危险------与长期卧床
护理目标:患者住院期间不发生深静脉血栓
护理措施:
1、观察下肢肢体的血液循环及皮肤颜色,温度,足背动脉搏动有无肿胀,疼痛等
2、抬高患肢,每日进行患的被动活动、踝泵运动。
3、禁止在下肢静脉穿刺,输液。
至08月26号患者住院期间未出现下肢静脉血栓
2016-08-19
八、排便异常(尿潴留)—与顶叶病变、排便****惯改变有关
护理目标:患者能自行排便
护理措施
1、安慰病人,让其情绪安定下来,以免因焦急紧张情绪而加重尿道括约肌痉挛,使排尿更加困难。体贴鼓励病人,并帮助创造良好的环境。
2、在不影响病情的前提下,扶助病人坐位排尿。
3、腹部热敷,刺激膀胱收缩以促其排尿。
4、给患者听流水声进行暗示,诱导排尿。
5、轻轻按压耻骨上膀胱区,帮助排尿。
至08月21号患者小便自解
2016-08-19
九、生活自理能力缺陷-----与意识障碍、卧床、躯体活动障碍有关
护理目标:患者在允许范围内保持最佳活动能力。
护理措施:
1、生活上给予帮助与关照,协助病人洗漱,进食,大小便及个人卫生
翻身拍背2小时1次,保持床单被服、病员服清洁
保持口腔清洁,做好口腔护4、协助病人修剪指甲,温水擦浴,保持皮肤清洁
5、及时巡视病房解决生活所需6、肢体舒适正确功能位置
做好生活护理,及时满足病人需要。
8、保持安静的环境,光线柔和,减少噪音,改变体位时要缓慢
至08月26号患者住院期间的基本需要得到满足
2016-08-19
十、语言沟通障碍--与语言中枢损害有关
护理目标:基本语言沟通
护理措施:
1、关心体贴病人,鼓励其说话。
2、沟通方法指导:借助符号,描画、图片、表情、手势、交流板等不同的方式表达。
3、语言康复训练:肌群运动训练、发音训练、复述训练、命名训练、刺激法训练等。
08月26号患者住院期间能开口交流
2016-08-19
十一、焦虑——与担心预后有关
护理目标:患者焦虑减轻,情绪稳定
护理措施:
1、做相关疾病知识的健康宣教,配合治疗及护理的必要性等。
2、嘱家属多与患者物质和精神上的鼓励和交流,尤其是情绪不稳定时,要多陪伴病人。
3、与病人说话速度要慢,语调要平和,尽量解答病人提出的问题。
4、主动提供病人有关医院的治疗,护理方面的信息,增强病人的自信心。
患者住院期间焦虑减轻,积极配合治疗及护理
2016-08-19
十二、知识缺乏--与缺乏疾病相关知识有关
护理目标:患者和家属能说出脑梗死主要的治疗和护理的方法。
护理措施:
1、了解患者及家属文化水平、理解能力及对知识需求程度。
2、向病人及家属解释疾病的发生发展,转归及治疗护理各种用药指导。
3、讲解所用药物的作用及相关知识。
4、提供适合病人及家属所需的资料,放在床尾健康教育袋。
08月26号患者和家属能说出脑梗死主要治疗和护理的方法
2016-08-27
出院小结
经过精心治疗及护理,患者病情逐渐好转,病人于今日出院向病人及其家2016—08—27对患者进行查体患者℃P80次/分R20次/分BP140/90mmHg神志清楚,精神好,洼田饮水试验Ⅰ级,左侧肢体肌力正常,右上肢肌力4级,右下肢肌力2级,右足水肿,压疮评分18分,坠床/跌倒评分7分,自理能力33分重度依赖,向病人及其家属交待出院注意事项:嘱其降压药必须按时服用,不能自行停药,按时测量血压;气候变化时注意保暖,防止感冒;进食高蛋白、低钠、低脂肪、低热量、低糖的清淡饮食,戒烟、限酒;避免情绪激动,保持正常乐观心态;循序渐进、持之以恒进行康复训练;出院后按时服用药物,如出现头痛、呕吐、肢体麻木无力加重、进食困难、饮水呛咳等不适症状时需及时就医,2周***诊复诊。患者于2016—08—2712:00出院。
患者出院无并发症发生,嘱按时服药,定期复查肝肾功能、血压、血脂、心肌酶谱、凝血功能、血电解质。