文档介绍：食品生产加工小作坊生产许可申请书

□首次□变更□延续□补领□注销

申请人名称:
(签字或盖章)
申请日期: 年月日
声明
按照《湖北省食品安全条例》及《湖北省食品生产加工小作坊生产许可管理办法(试行)》要求,本申请人提出食品生产加工小作坊生产许可申请。所填写申请书及其他申请材料内容真实、有效(复印件与原件相符)。
特此声明。
负责人(签字或盖章):
年月日
一、申请人基本情况
申请人名称

经营者(负责人)姓名
食品生产加工小作坊生产许可证编号
(变更、延续、补领、注销申请时填写)
营业执照注册号
社会信用代码
(身份证号码)
住所(经营场所)

生产加工地址
联系人
联系电话
传真
电子邮件
变更事项
或
补领原因
或
注销原因
(变更、延续、补领、注销申请时填写)
备注
二、经营者(负责人)及主要从业人员
序号
姓名
身份证号
岗位、职务及联系电话
文化程度
及专业
产品信息表(具体填写参照《食品分类目录》)
序号
食品类别
类别编号
类别名称
品种明细
四、食品生产主要设备、设施清单
序号
名称
规格/型号
用途
数量
主要原辅料使用情况说明:
食品添加剂使用情况说明:
拟生产工艺流程(图)说明:
生产加工场所的卫生及安全情况说明:
生产加工条件是否发生变化的声明:□是□否(请在对应的□内打√,如“是”,需说明具体变化情况)
(申请延续、变更时填写)
申请变更或延续须核实事项(□为选择项,在选择项框内打“√”)
(一)未发生食品安全事故,是□、否□;
(二)未受到县级以上食品药品监督管理部门行政处罚,是□、否□;
(三)未出现县级以上食品药品监督管理部门食品安全监督抽检不合格,是□、否□。
如该小作坊存在不符合上述条件的情况,请将日常监督管理档案的相关材料复印附后。
日常监督管理机构盖章:
年月日
食品安全承诺书
为确保本作坊食品安全,特此郑重承诺如下:
1、严格遵守《食品安全法》等相关法律法规。
2、依法依规按标准生产经营加工,保证生产出售合格安全的食品,对食品质量、安全承担责任。
3、建立健全食品安全管理制度和各项台账记录,并认真