文档介绍：第七章医疗保险的精算估计(1)
§ 医疗保险制度
城镇职工基本医保制度、
新型农村合作医疗制度(新农合)
§ 医疗保险基金的征收与支付
医疗保险基金的概念、征收、费用分担;
医疗费用的支付方式、保险基金的支出项目
§ 医疗保险基金的精算估计
基本医疗保险支出与收入;合作医疗保险支出与收入
§ 医疗保险制度
社会医疗保险与商业医疗保险的区别
社会医疗保险:1 强制;
2 广覆盖;
3 非盈利;
4 公平(没有健康状况选择);
5 现收现付制,或积累制。
商业医疗保险:1 自愿;
2 部分覆盖;
3 盈利;
4 不公平(有健康状况选择);
5 积累制
我国城镇职工基本医疗保险制度
历史沿革
1956年,社会医疗保险制度基本确立。
劳保医疗制度(1951):企业职工、职工直系亲属(半费);
公费医疗制度(1952):国家干部(公务员、事业单位职工)。
“文革”期间,社会医疗保险制度遭到破坏,演变为“企业保险”。
1980-1996年医疗保险制度改革探索与试点(通帐结合)
1994年、江苏镇江、江西九江
1998年,国务院颁布《关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》
覆盖面:全体正式职工(不包括临时工)
缴费率:单位6%(统筹账户)、个人2%(个人账户)
基金管理:统筹账户基金与个人账户基金分开管理、独立核算。
“以支定收、收支平衡”原则
2003年,通过《关于城镇灵活就业人员参加职工基本医疗保险的指导意见》
覆盖面:扩大到全体职工(包括临时工)。
2006年底,覆盖率:41%; 基金结余: 1752亿元。
新型农村合作医疗制度(新农合)
特征: 政府组织、自愿参加、多方筹资(个人、集体和政府)、大病统筹
历史沿革
人民公社期间, 确立(旧)农村合作医疗制度。
1970年代末,合作医疗覆盖90%的农村。
1980年代末,合作医疗覆盖率下降到5%;1998年上升到10%。
2009年底,覆盖率:%; 基金结余: 2882亿元。
2010年底,基金结余:3313亿元。
历史沿革(续)
2002年,通过《关于进一步加强农村卫生工作的决定》,建立“新农合”;
目标覆盖率:2010年达到100%。
个人缴费:每年不低于10元;
集体扶持(地方财政):人均补助不低于10元;
政府资助(中央财政):人均资助10元。
“以收定支,收支平衡,专款专用,专户储存”
筹资机制
基金管理原则
§ 医疗保险基金的征收与支付
医疗保险基金
医疗保险基金
个人缴费
集体缴费
政府补贴
投资收益
捐赠
医疗保险基金的征收
税收方式: 财政预算拨款。
缴费方式: 雇主与雇员按照一定比例缴费。
问题: 中国现阶段是否可以开征社会保障税?
医疗费用的分担
“共保”方式:
保险方和被保险方各自承担一定比例的医疗费用。
(体现被保险人的权利与义务的统一)
(1)最低限额方式
(类似“超损免赔”)
d 称为起付线(年度累计费用、单次就诊费用)
(2) 最高限额方式
(类似“限额免赔”)
d 为最高限额。费用超过 d,则超过部分自付。
(例如,德国)
(3)比例分担方式
保险方与被保险方按各自比例分担医疗费用。
(例如,日本)