文档介绍：南京市劳动能力鉴定申请表
被鉴定人姓名
性别
出生年月
贴被鉴定人近期 i寸照片
个人社保卡号
身份证号
用人单位全称
单位行业风险类别
一类一类二类
单位社保代码
单位联系人及电话
单位地址及邮编
被鉴定人联系电话
被鉴定人住址及邮政编码
鉴定申请人：单位□ 个人口
伤病情况
1、伤病时间及诊断：
2、治疗过程：
3、目前存在的残疾和功能障碍情况：
鉴止类别
（1）初次鉴定（2）复查鉴定
1、工伤（职业病）劳动能力鉴定及生活护理程度鉴定
2、因病或者非因工受伤劳动能力鉴定
3、职工现有伤残与伤害事故关系的鉴定
4、伤残职工辅助器械配置鉴定
5、离休干部护理依赖程度鉴定
6、职工供养直系亲属劳动能力鉴定
7、工伤职工停工留薪期鉴定
8、其它
用人
单位
意见
（公章）
年
月日
二
音
1管
6门
（公章）
年
月日
填表说明
劳动能力鉴定申请表由单位或被鉴定人填写，并加盖单位或主管部
（或档案保管单位）公章。
二、申请劳动能力鉴定，必须提供以下材料，申请方应将材料的原件和
复印件同时提交鉴定办公室核对。
1 、被鉴定人的身份证复印件和照片；
2、工伤（职业病）鉴定需提供《工伤认定书》复印件或用人单位的鉴定
委托书；因病或者非因工受伤需提供个人（或监护人）鉴定申请；属于 1 年
以上申请复查鉴定的，须提供初次鉴定结论；属于停工留薪期鉴定、停工留
薪期期满后旧伤复发继续医疗的鉴定、职工现有伤残与伤害事故关系的鉴
定、伤残职工辅助器械配置鉴定的，需提供工伤定点医疗机构副主任以上医
师的诊断意见；
3、医疗资料复印件： ①医疗诊断证明或者职业病诊断证明书（或者职业
病诊断鉴定书）