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XX市人民医院手术风险评估表
科别：
患者姓名：
性别：
年纪：
住院号
实行手术名称：
手术日期：
年
月
日
I 类手
精心整理
XX市人民医院手术风险评估表
科别：
患者姓名：
性别：
年纪：
住院号
实行手术名称：
手术日期：
年
月
日
I 类手术切口
手术野无污染；手术切口四周无炎症；患者没有进行气道、食道
0
□
（洁净切口）
和/或尿道插管；患者没存心识阻碍。
手术
Ⅱ类手术切口
上下呼吸道、上下消化道、泌尿生殖道或经以上器官的手术；患
切口
者进行气道、食道和
/或尿道插管；患者病情稳固；行胆囊、阴
0
□
（相对洁净手术）
道、阑尾、耳鼻手术患者。
洁净
Ⅲ类手术切口
开放、新鲜且不洁净的伤口；上次手术后感染的伤口；手术中需
程度
1
□
（洁净 -污染手术）
采纳消毒举措的切口。
Ⅳ类手术切口
严重的外伤，手术切口有炎症、组织坏死，或有内脏引流管。
1 □
（污染手术）
手术医师署名：
P1
正常的患者；除局部不便外，无系统性疾病。
0 □
浅层组织手术
□
P2
患有稍微的临床症状；有轻度或中度系统性疾病。
0 □
深部组织手术
□
麻醉
手
分级
P3
有严重系统性疾病，平时活动受限，但未丧失工作能力。
1 □
术
器官手术
□
（ ASA
P4
有严重系统性疾病，已丧失工作能力，威迫生命安全。
1 □
类
腔隙内手术
□
分级）
别
P5
病情危重，生命难以保持的濒死病人
1 □
P6
脑死亡患者
1 □
麻醉医师署名：
手术持
手术在
3 小时内达成
0 □