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一、MDT勺概念
临床多学科工作团队(multidisciplinaryteam,MDT),就是多个相关学科的
专家组成相对固定的专家组,针对某种疾病进行定期定时的临床讨论会,从而提
出诊疗意见的临床治疗模式。
21世纪以来,医学发生了根本性的变化,医学专科或者业专科的划分越来越
细,病人常需要一次到几个专科诊治,由于专科医师在某种单一学科中长期工作
与学****往往****惯于单纯从本专业的角度思考或处理临床问题,逐渐形成了一定的职
业偏见,而以有限的单一专科知识来分析整体复杂的临床病情,难免会引起诊断与治
疗过程中的局限性甚至出现错误的处理,这既不利于病人的诊疗,导致
“瞧病贵”等问题的产生,浪费了有限的医疗资源,乂阻碍了相关学科的发展。目前,
医务界已经意识到了许多疾病需要多学科综合治疗的重要性,然而由于医院
专科或业专科划分所导致的专业人为“分家”,使得这一理念难以真正贯彻。20世纪
9O年代以来,在西方的医学中心不断涌现出,针对重要恶性肿瘤的多学科协
作诊疗模式(multidisciplinaryteam,MDT),由外科、影像、放疗、介入、化疗、
营养、疼痈控制、麻醉、心理等相关专科构成的多学科联合诊疗机制。这种MDT
模式代表了当前恶性肿瘤治疗的国际趋势,已成为发达国家医院医疗体系的重要组成
部分。通过多学科之间的深入交流与紧密合作,实现肿瘤诊疗理论、技术与经验的全
面融合,从而为每一位肿瘤病患提供最佳的个体化诊疗方案及高质量的医疗服务;在
使病患获得最佳诊疗效果的同时,有效控制医疗资源的浪费,使得社会与病患获益最
大化。
®施细则
(一)、门诊MDTWU度:1、在门诊楼设立肿瘤中心胃癌MD伐科诊室,对所有
确诊胃癌的就诊患者进行门诊的胃癌多学科讨论,制定诊疗方案2、强化肿瘤专病门诊
专家MDT>作诊疗观念,保证出诊时间及出诊质量。3、加强对门诊楼肿瘤中心胃癌MD
传科诊室功能的对外宣传,扩大影响范围。
(二)、病房MDT®度:
1、由医务科遴选多学科专家成立MD砖家组,各组专家在参照通用病种诊疗规范
或指南的前提下,针对确诊胃癌的住院患者,制定一套符合我院实际情况的标准化治
疗模式与程序。临床医生必须严格遵循标准中所规定的治疗模式与程序,对该病种肿
瘤患者进行规范化治疗。如因特殊情况导致治疗方案有异丁标准规定内容时,在制定
最终治疗方案前,必须将该病例提交MDT^家组进行专题讨论,在获得同意后方可进行。
2、MDT专家组必须采取“联邦式”模式,针对确诊胃癌患者,通过召开定期、
定时、定址的会议,专家共同参与的病例讨论,共同查瞧病人与相关临床资料,提出
诊疗意见,制定最佳治疗方案。
3、我院胃癌MD传家组如下:
肿瘤中心胃癌多学科综合诊治组(MDT尚成:
组长:张建副院长
副组长:孙晓卫(筹划与运作,负责具体实施与流程监督)吴源泉(协调全院
各科与质控)杨永栋(协调肿瘤大外科)吴超群(协调肿瘤内
秘书:胡志良王伟
胃癌多学科综合诊治组MD枫员:孙晓卫、郑宗玲、吴源泉、杨永栋、吴超群、
肖永彪、杨曙、范明江(肿瘤辅助)、王伟、米开热木(病理科)、陈石岩、
戴国超(影像)、田序伟、李国照、梅丽努尔(ECT)、吴静(营养科)、艾尼瓦尔(MIR)
宋瑞明、阿孜古丽(内镜)、迪力夏提(内镜)马新莉(护理部)胡尔西旦、米叶色尔
王玉(内镜)。
组长对患者的综合诊治方案有最终决定权并对治疗方案负责;定期召集召开小组
会议,研究改进工作中存在的问题;向医疗部提出需医院协调的建议;对工作人员进
行业务知识培训。秘书负责会议记录与档案的保存。组员对患者本专业诊治方案有最
终决定权。定期参加小组会议,组织本科室人员进行业务知识培训,自查本科室工作流
程的执行情况。
(三).胃癌MDTf论内容
。在制订治疗计划之前,应对胃癌患者进行尽可能准确的分期。患者
分期直接影响初始治疗方法的选择与实施。分期需要调阅的资料包括胃镜、胃镜超声、
消化道造影、CT扫描。NCCI2008指南推荐用腹腔镜做手术前分期。我们认为,如果条
件许可,且准确分期对治疗决策有重大影响的情况下,可选择腹腔镜检查分期,其分期
的准确性等同丁开腹探查。
,外科医师与影像学科医师紧密合作,
共同阅片决定。
,通常采用KPS评分标准对患者进行评价。另外,患者年龄,
有无基础疾病,肺功能情况等也要充分考虑。
。在进一步评估之前,对患者作初步归类。根据肿瘤情况,患者大
致可分为局灶性胃癌与转移性胃癌两种。局灶性胃癌乂可分为3种类型:①全身情况
良好且肿瘤可以切除;②全身情况良好,肿瘤无法切除的局灶性胃癌;③全身情况差
的局灶性胃癌。初始治疗模式的选用取决于患者的类型。
,根据TNM分期与患者活动状况选择治疗模式(后详)。
?根据循证医学的证据决定。
,包括实施时间与疗效评估的时间安排。
胃癌的治疗包括手术治疗与辅助治疗。辅助治疗包括放疗与化疗。靶向治疗、基因治
疗与其她生物治疗目前还不能作为主流治疗方案,需要继续进行临床试验才能得出结
论。根据患者的分类确定初始治疗模式:
①全身情况良好且肿瘤可以切除:该型T1-2期胃癌或存在活动性出血患者首选
手术治疗。对T2期或更晚期胃癌,如条件允许,可进行围手术期化疗。将手术作为初
始治疗的基层医院,可根据术后病理结果选择病例进行术后化放疗。
②全身情况良好,肿瘤无法切除的局灶性胃癌,推荐联合放疗与化疗为基础或选
用转移性胃癌化疗方案进行姑息性治疗。
③全身情况差的局灶性胃癌,治疗方案基本同②。
下列情况应判为胃癌无法切除:
①腹膜广泛转移:②肝脏多发转移:③大血管受侵犯;④远处转移。对于局部无法切
除的胃癌,根据最新版NCCN旨南选用化疗方案。
手术治疗模式
迄今,外科手术仍然就是胃癌唯一可能达到根治的治疗手段。近10年来,围手术期的
放射治疗、化学治疗与生物治疗取得不少进展,但总体而言,尚未取得突破性与根本
性进展。
(1)手术原则
胃癌手术治疗的目标就是争取R0切除,包括:①完整切除原发肿瘤:②阴性切缘;③
受侵脏器的整块切除;④如非直接侵犯或第10组淋巴结无明显肿大,可考虑保留脾脏
的第10、11组淋巴结活扫;⑤如达不到上述目标,可考虑手术前新辅助治疗。
(2)胃切除范围
有三种胃切除方式可供选择,其相应的适应证分述如下:①远端胃切除:适用于胃远
端癌,次全胃切除后,能满足近切缘至少距肿瘤5cm以上;②近端胃切除:适用于
近端胃癌大小不足3cm者,更大的肿瘤可能需要全胃切除;③全胃切除:适用于
BorrmannIV型胃癌,胃近端与中部癌,胃远端癌侵及胃体,胃多原发癌,胃癌同时有胃
其她部位的胃问质瘤。
(3)淋巴结活扫
淋巴结的活扫范围就是进展期胃癌外科治疗争议最大的话题。对可切除的局部进
展期胃癌,东业国家与地区基本上放弃D1手术,但西方仍有作者偏爱或使用D1手术。
但共识与推荐均同意,D2手术就是应用最广、最接近标准的手术。其适应证几乎涵盖绝
大部分进展期可手术的胃癌。更扩大的手术,如D3或D4D2加
腹主动脉旁淋巴结活扫手术究竟有无应用前景,目前尚无定论。
(4)手术后的后继处理
手术切除有RQR1、R2三种。R0切除后续处理可分为追踪观察与辅助性化放疗两种。
追踪观察适用于T1-2N0M0患者;辅助性术后化放疗适用于①T2N0具高危因素(如肿瘤
分化低、淋巴管或神经浸润、年龄小于50岁)患者。②T3-4期患者。③淋巴结转移(任
何T)患者。R1切除后,患者应当接受辅助治疗,放疗剂
量为45-,同时予以***尿嚅噬为基础的增敏剂。R2切除后,如没有远处
转移,可选下述治疗方法:①类似R1切除后的辅助治疗。②姑息化疗。③最佳支持治
疗(bestsupportcare,BSC),适用丁全身情况很差的患者。
(四).胃癌MD1®施的原则
胃癌的多学科综合治疗中,目前最突出的问题亦即重点问题就是新辅助治疗。对
丁新辅助治疗方案的选择,一般遵循下面3个原则:1、尽可能选择有效率高的方案;2、
药物蠹性小,减少对手术的干扰;3、术前化疗周期数为2-4周。手术时机如何把握?1、
坚持手术就是胃癌的首要治疗方法;2、新辅助治疗无效者,术前不再更换二线方案;3、
新辅助化疗为2-4个周期;4、化疗结束评价疗效应及时手术。新辅助治疗的疗效评价:
1、影像学判断:多层螺旋CT与超声胃镜;2、病理学判断:肿瘤降期及有效性。术后
辅助化疗的方案选择:新辅助治疗的效果就是术后辅助治疗方案选择的重要依据。有
效者,继续原方案辅助化疗,无效者,更换方案。
(五).胃癌MDT勺目的
1、会诊疑难病例。明确临床诊断与分期。
2、帮助小组成员解决疑难问题。
3、促进学科问的合作。
4、增强小组成员的专业知识与专业技能。
5、提供学****更多治疗原则与利用资源的平台。
6、进行临床实验与临床研究。
7、遵从肿瘤规范化治疗、综合治疗、个体化治疗原则。
8、培养专科人才,探索南疆肿瘤学科发展模式。
(六).胃癌MDTt则
1、所有小组成员及其意见就是平等的。
2、小组成员轮流自由发言。
3、对问题进行分析、讨论或者挑剔。
4、遵守各项协议。
5、一旦达成一致意见,会后统一口径。
6、发扬协商与民主,每个人都有权发言,无单独决策权。
7、沉默视为同意。
8、每个成员应定期参加会议。
9、会议按时开始、按时结束。
(七).胃癌MDT勺工作规则
1、多学科共同参与。
2、固定时间与固定地点。
3、在治疗前预先确定综合治疗计划,避免出现不同治疗手段的叠加。
4、确定具体治疗疾病的临床治疗指南,临床研究治疗方案与基础研究课题。
5、争取所有病例均能运用丁不同的临床研究,鼓励与支持临床研究。
(八).胃癌MDT勺质量控制方式:
1、固定的时间、地点、人员,必须严格质控,不能无故缺席。
2、由所在科室提供患者病史资料、影像资料及PPT,要求资料准备充分、准确、及
时。
3、由秘书做好记录工作,要求准确细致,MDT内容及结果与患者实际诊治一致。