理赔服务与风险管控.pptx

文档介绍：运营分中心核赔李艺2013年05月理赔服务与风险管控目录理赔的流程及属性立案问题件数据分析如何做好机构理赔受理理赔审核看受理风险312334理赔的流程索赔立案调查审核结案归档机构:索赔、调查、归档总公司:立案、审核理赔的属性风险管控理赔服务平衡处理风险管控与理赔服务之间的关系是理赔工作的难点。目录理赔的流程及属性立案问题件数据分析如何做好机构理赔受理理赔审核看受理风险312334立案问题件数据分析2011年10月-2012年9月期间全系统累计立案193467件问题件30335件,%远高于同业水平立案问题件数据分析问题件分类占比情况立案问题件数据分析综合看,我公司理赔受理差错率(问题件率)明显高于同业水平,并主要集中在:?索赔资料的完整性审核、?扫描差错?申请书填写等方面。分析原因主要有两点:?是理赔受理及扫描的相关规范和标准制定有待进一步细化;?是机构受理人员对相关业务及操作规范执行不严。目录理赔的流程及属性立案问题件数据分析如何做好机构理赔受理理赔审核看受理风险312334理赔审核看受理理赔审核是指运用保险、法律、医学、财务等方面的知识,对所发生的事故进行核实并综合分析判断,从而确定保险事故性质,最后作出正确的理赔结论的行为过程。